感染性休克的相关临床问题.ppt

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1、感染性休克的相关临床问题,广州军区武汉总医院EICU赵智刚,病例1,患者 48岁 女性，既往体健。主诉：“腰痛1月”，在门诊CT提示左肾盂结石（1.3X1.1cm），于2012年6月3日住院行手术碎石。常规入院行术前准备（血常规、尿常规、肝肾功、凝血功能、尿培养、胸片、输尿管造影）给予常规抗感染（头孢地嗪）,术前检查结果,血常规、肝肾功、凝血功能、胸片、心电图均正常，尿常规及尿培养阳性腹部平片结石定位左肾盂，输尿管造影顺利,手 术,给予患者按照药敏行抗感染治疗后于6月07日行全麻下“输尿管软镜左肾碎石术”13时30分至14时50分麻醉顺利，在左侧输尿管置入软镜，在肾下盂可见大小1.3x0.7c

2、m结石，激光击碎后置5F双J管，安返病房。,病情变化,晚间19：05患者突然出现畏寒、发热，最高40.1度，血压进行性下降，最低至75/45mmHg，心率120次/分，手指末梢血氧89%（鼻导管吸氧4L/min），呼吸频率28次/分，双肺呼吸音粗，闻及罗音。值班医生给予快速液体补液及加强抗感染（哌拉西林/他唑巴坦）、多巴胺静脉滴注同时给予感染内科、心内科会诊，留取病原学抽取（血培养）急查血常规、肝肾功、凝血功能、血气分析、胸片,紧急处理,晚间患者神智清楚，但平均动脉压波动在55-65之间，术后无小便，且患者呼吸急促，手指血氧饱和度波动在92%左右。第二日（6月8日）07：30请EICU会诊，立

3、即给予转入重症监护室,入监护室查体,查体：神智谵妄，呼吸急促，30次/分，心率133次/分，血压在多巴胺及间羟胺维持102/65mmHg，手指末梢血氧89%（鼻导管吸氧5L/min），双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及罗音，颜面部散在出血点，胃肠减压可见咖啡样物质。仍处于无尿。,生化急查,血气、凝血功能、胸片,肺部/腹部CT,出血倾向明显（皮肤粘膜出血、消化道出血、尿管引流出血）,病情总结,全身炎症反应综合征（SIRS）/感染性休克-畏寒发热体温38度、心率90次/分、白细胞小于4X109/L、呼吸频率大于20次/分，低血压，无尿，高度怀疑左侧尿路结石术后感染DIC-血小板38oC or 90 be

4、ats/minRR 20/minWBC 12,000/mm3 or 10% bands,SIRS = systemic inflammatory response syndrome,SIRS with a presumed or confirmed infectious process,Chest 1992;101:1644.,Sepsis with organ failure,Refractoryhypotension,Diagnosis,导致休克的病因、一定程度的血压下降、组织灌注不良及组织缺氧的表现、器官功能的改变Septic shock： 有明确感染灶 有全身炎症反应 收缩压低于90m

5、mHg，或较原来基础值下降40mmHg ，经积极液体复苏（20-40ml/kg）后血压没有反应，或需血管活性药维持；伴有器官组织的低灌注，如尿量小于30ml/H，或有急性意识障碍； 血培养可能有致病微生物生长血压下降的主要原因-体循环阻力下降（阻力血管的扩张）,感染性休克如何治疗,做什么事？输液输什么？输多少？怎么输？抗生素什么时候用？选什么？,【证据评估/建议分级】 2012年2月6日，在美国Houston危重症年会上对2004、2008指南予以了再次更新(Uptate of The Surviving Sepsis Campaign Guidelines.Pre Phil Dellinge

6、r.).其主要制定前提如下：26个国际学术组织（原先是16个），65名国际专家，与任何企业基金无关；更新文献收索至2011年。对不能完全一致的内容，开发和采用正式的解决程序。,依据：证据的质量，某干预的益处-风险-费用权衡。,treatment,BUNDLE,Sepsis初始复苏（Initial Resuscitation bundle）：确认严重的sepsis和感染性休克即启动，3h内完成：测量血乳酸，应用抗生素前获得血培养标本，尽量提前广谱抗生素给药时间，在低血压和/或乳酸4mmol/L时，至少输注30ml/kg晶体溶液（或相当的胶体液）。感染性休克（Septic shock bundle

7、）:对感染休克在6h内启动和完成。即低血压对初始复苏无反应者，应用缩血管药物维持MAP 65mmHg,在容量复苏后仍然持续动脉低血压（感染性休克），和/或初始血乳酸4mmol/L：达到CVP8mmHg,SCVO270%。,treatment,【Initial Resuscitation】(初始复苏),1.推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏（即开始EGDT CVP 8-12mmHg MAP 65-90mmHg 尿量0.5ml/kgh ScvO270% ），Sepsis诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度4mmol/L）。一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始

8、复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动。2.提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（Grade 2C），即强调乳酸清除率的重要性。3.提议6h复苏时，若ScvO2 70%(或ScvO2 65%)，分别持续液体复苏达到CVP目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg.min）（Grade 2C）,建议在用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，只要不因此而延迟抗微生物药物使用；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为48h的近期放置）（Grade 1C）.提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用时采用G实验监测（2B）；G

9、M实验和甘露聚糖抗体检测（2C）。,感染诊断,抗生素治疗&选择,抗生素治疗建议尽早开始静脉使用抗生素，感染性休克确诊后1h之内（1B），严重Sepsis无休克者确认后1h内（1C）。提议未发现感染证据时，PCT低水平可用于辅助停用经验性抗生素治疗（2C）。抗生素选择 应包括1或1个以上所有可能病原菌有活性、有所足够浓度穿透到假定感染部位的药物（1B）经验性抗生素选择要综合考虑：药物耐受性 潜在疾病 临床症状体征 社区和医院的病原菌敏感性,推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B) 推荐每天评价

10、抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用(1C)。,液体治疗,1. 建议严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行（1A）；2建议在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白（2C）；3. 建议不用MW200和/或取代基0.4的羟乙基淀粉酶（1B）。4. 建议对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的输液（Grade 1B）。5.建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（PP、SVV）、或静态（动

11、脉血压、心率）指标（Grade 1C）。,如何输注,留置针 18G100（ml/min）16G210 （ml/min）14G345 （ml/min）单腔的Arrow 16G 2900 ml/小时 双腔的Arrow 主腔是14G 流速5000ml/小时，侧腔18G 流速1500ml/小时。所以不难得出，在速度上外周静脉一点也不逊色于中心静脉。,缩血管药物的应用&正性肌力药,【缩血管药物的应用】建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物；建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（2B）。提议可增加血管加压素，与NE同时或后续替代（2A）。提议在高度选择的病例，（心律失常风险极小，

12、存在低心输出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）。【正性肌力药】建议对存在心肌功能障碍时，输注多巴酚丁胺，或已使用缩血管药物时加用多巴酚丁胺。提示存在心肌功能障碍：心脏充盈压身高并低心输出量，或已达到充分血容量和足够MAP时仍有低灌注征象（Grade 1C）。,皮质醇激素&血液制品的输注,【皮质醇激素】建议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松（HC）200mg/天静滴持续输注（Grade 2C).提议不采用ACTH刺激试验来确定哪些亚组患者应接受皮质醇激素（Grade 2B）。提议感染性休克患者用H

13、C而不是用其他皮质醇激素，建议单独用HC，而不是用HC+氟氢松（Grade 1B）。【血液制品的输注】一旦消除组织低灌注，且无削弱组织灌注的状况，如心肌缺血（或其他相关心脏病）、严重缺氧、急性出血或严重乳酸酸中毒，建议有必要输注红细胞HB 7.0g/L（1B）。,2012感染性休克 bundles,尽量早期给予广谱有效抗生素目标靶向性液体复苏，尽快达到循环目标值第一时间完成病原学留取,Clinical challenge,第一时间发现问题（自觉症状、精神、皮肤粘膜、呼吸、结膜、末梢循环、尿量、体温、血压、心率、CVP/ScvO2）第一时间进入标准治疗流程（Sepsis、Septic shock、Dic、ARDS、MOF/MODS）危重患者应尽快进入ICU专科治疗,