“爱心父母牵手困境儿童大联盟”登记表.doc

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“爱心父母牵手困境儿童大联盟爱心父母牵手困境儿童大联盟”登记表登记表爱心父母姓名性别出生年月文化程度工作单位职务（职称）政治面貌办公电话统一安排（）受助儿童姓名： 手机援助意向自选 市 县 镇 村1、资助 1 名小学生学习生活补贴每年 300 元2、资助 1 名中学生学习生活补贴每年 500 元3、资助 1 名孤儿学习生活补贴每年 1000 元4、以走访、电话、书信等形式实施情感帮扶帮扶形式（）5、其它形式（请注明）困境儿童姓名性别出生年月类型（）孤儿 留守 流动单亲 在押父亲姓名及现状母亲姓名及现状家庭地址家庭人口数所读学校班级班主任姓名联系电话目前跟谁居住监护人姓名联系电话儿童主要困难家庭主要困难当前最需要的帮助（）助学 助困 助教 助养 其它 （请注明）备注如“爱心父母”由集体担任，则“爱心父母”相关情况栏中的“性别” 、 “出生年月” 、 “文化程度” 、 “职务（职称） ” 、 “政治面貌”栏可不填写，但在“爱心父母姓名” 栏中除写明集体名称外，还需填报 1 名主要联系人的姓名。