河北省女性婚前医学与孕前优生检查表.doc

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1、1河北省女性婚前医学与孕前优生健康检查表填写日期： 年 月 日姓 名： 出生日期： 年 月 日身份证号：职 业： 文化程度： 民族： 户口所在地属： 省 市 区（县）街道（乡镇） 户口性质：农业 非农现 住 址： 邮 编： 工作单位： 联系电话： 对方姓名： 结婚时间： 以下由医生填写编 号： 对方编号： 检查日期： 年 月 日是否有以下妇科疾病：无 子宫附件炎症 不孕不育症 其他既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统病 糖尿病 高血压 肿瘤 贫血慢性肾炎 精神病 性病 癫痫 甲亢 先天疾患 手术史：无 有 其他： 现 病 史：无 有 月 经 史：初潮年龄 岁 经期、周期 / 量：

2、多 中 少痛经：无 轻 中 重 末次月经： 年 月 日既往婚育史：无 有（丧偶、离异）足月 次 早产 次 流产 次 子、女 人与遗传有关的家庭史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病糖尿病 听力障碍（10 岁以内发生） 视力障碍（10 岁以内发生） G6PP缺乏症 唐氏综合征 地中海贫血 白化病 新生儿或婴幼儿死亡其他 患者与本人关系 家庭近亲婚配：无 有（父母 祖父母 外祖父母）血缘关系：无 表 堂 其他 用药史：目前是否服药 是 否 近期二寸免冠正面照片加盖婚检专用章2是否注射过疫苗（可多选）：否 乙肝疫苗 其他 药物名称： 受检查签名 医师签名 饮食营养、生活习惯

3、、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类 否 是是否厌食蔬菜 否 是是否有食用生肉嗜好 否 是是否吸烟 否 是（每天 支）是否存在被动吸烟 否 偶尔 经常（平均每天被动吸烟时间： 分钟）是否饮酒 否 偶尔 经常（每天 mL）是否使用可卡因等毒麻药品 否 是（请注明名称 ）是否口臭 否 是是否牙龈出血 否 是生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）否 放射线 高温 噪音 有机溶剂（如新装修、油漆）密切接触猫狗等家畜、宠物 震动 重金属（铅、汞等） 农药其它 社会心理因素是否感到生活/工作压力 无 很少 有一点 比较大 很大与亲友、同事的关系是否紧张 无 很少 有一点 比较大 很大是否感到经济压力 无

4、很少 有一点 比较大 很大是否做好怀孕准备 否 是其 他（请描述） 体 格 检 查身高 cm 体重 kg 体重指数： 血压： / mmHg 特殊体态：无 有 3精神状态：正常 异常 特殊面容：无 有 智 力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤毛发：正常 异常 五 官：正常 异常 甲 状 腺：正常 异常 心：心率 次/分 心律 杂 音：无 有 肺：正常 异常 肝：未及 可及 四肢脊柱：正常 异常 其他： 检查日期： 年 月 日 检查医师签名： 第二性征：阴毛：正常 稀少 无乳房：正常 异常 生 殖 器：肛查（常规）：外阴： 分泌物： 子宫： 附 件： 阴道检查（必要时）：外阴： 阴道：

5、宫颈： 子宫： 附件： 其它 同意阴道检查，本人签字： 检查医师签名： 临床检验（检验报告附后）白带检查 线索细胞 0 阴性 1 阳性 9 可疑 念珠菌感染 0 阴性 1 阳性 9 可疑滴虫感染 0 阴性 1 阳性 9 可疑 清洁度 0 1 2 3胺臭味实验 0 阴性 1 阳性 PH 值 04.5 14.5淋球菌筛查 0 阴性 1 阳性 9 可疑 沙眼衣原体筛查 0 阴性 1 阳性 9 可疑血细胞分析 Hb g/L RBC 1012/L RLT 109/LWBC 109/L N % E % B % L % M %尿液常规检查 0 未见异常 1 异常 4血型 ABO 1 A 型 2 B 型 3

6、AB 型 4 O 型 RH 0 阳性 1 阴性血糖 mmol/L乙肝血清学检查 0 阴性 1 阳性 9 可疑HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb肝肾功能检测 谷丙转氨酶（ALT） U/L 肝酐（Cr） umol/L甲状腺功能检测 促甲状腺激素（TSH） ulU/ml风疹病毒 lgG 0 阴性 1 阳性 9 可疑 梅毒螺旋体筛查 0 阴性 1 阳性 9 可疑巨细胞病毒 lgG 0 阴性 1 阳性 9 可疑 lgM 0 阴性 1 阳性 9 可疑弓形体 lgG 0 阴性 1 阳性 9 可疑 lgM 0 阴性 1 阳性 9 可疑其他（请描述） 检查日期： 年 月 日 医师签名：

7、妇科 B 超检查（B 超图像附后）妇科 B 超检查 0=正常 1=异常 2=不能确定（选“异常”和“不能确定”请描述） 妇科 B 超检查号 检查日期： 年 月 日 医师签名： 常规辅助检查（贴检查报告单）血 常 规： 尿 常 规：梅毒筛查： 血转氨酶：乙肝表面抗原： 女性阴道分泌物滴虫、霉菌检查：胸部透视： 艾滋病筛查：淋病筛查： B 型超声：血型：其它特殊检查（必要时根据需要和自愿原则确定检查项目，贴检验报告单）5检 查 报 告 粘 贴 处乙型肝炎血清学标志检测 支原体和衣原体检查乳腺检查 染色体检查检查结果：未见异常：婚前保健和孕前优生健康检查结果及评估意见检查结果：未见异常：异常情况：

8、疾病诊断： 1、在已接受的检查项目中，暂未发现存在对结婚和计划怀孕不利的风险因素，建议定期接受健康教育和指导。具体建议： 2、在已接受的检查项目中，发现对结婚和计划怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询和查治。具体发现及建议： 6医师 签 名： 受检人签名： 日期 年 月 日婚前宣教：接受宣教，宣教时间 分钟不接受宣教婚前卫生咨询： 咨询指导结果：接受指导意见不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名： ， 转诊医院： 转诊日期： 年 月 日预约复诊日期： 年 月 日出具婚前医学检查证明日期： 年 月 日主检医师签名： 7河北省男性婚前医学与孕前优生健康检查表填写日期： 年 月 日姓

9、 名： 出生日期： 年 月 日身份证号：职 业： 文化程度： 民族： 户口所在地属： 省 市 区（县）街道（乡镇） 户口性质：农业 非农现 住 址： 邮 编： 工作单位： 联系电话： 对方姓名： 结婚时间： 以下由医生填写编 号： 对方编号： 检查日期： 年 月 日血缘关系：无 表 堂 其他 既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统病 糖尿病 高血压 贫血 慢性肾炎淋病 梅毒 衣原体感染 肿瘤 精神病 性病 癫痫 甲亢 腮腺炎 先天疾患 手术史：无 有 其他： 现 病 史：无 有 既往婚育史：无 有（丧偶、离异） 子、女 人与遗传有关的家庭史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下

10、先天性心脏病 血友病糖尿病 听力障碍（10 岁以内发生） 视力障碍（10 岁以内发生） G6PP缺乏症 唐氏综合征 地中海贫血 白化病 新生儿或婴幼儿死亡其他 患者与本人关系 家族近亲婚配：无 有（父母 祖父母 外祖父母）用药史：目前是否服药 是 否 药物名称： 是否注射过疫苗（可多选）：否 乙肝疫苗 其他 受检查签名 医师签名 近期二寸免冠正面照片加盖婚检专用章8饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类 否 是是否厌食蔬菜 否 是是否有食用生肉嗜好 否 是是否吸烟 否 是（每天 支）是否存在被动吸烟 否 偶尔 经常（平均每天被动吸烟时间： 分钟）是否饮酒 否 偶尔 经常（每天 ml

11、）是否使用可卡因等毒麻药品 否 是（请注明名称 ）生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）否 放射线 高温 噪音 有机溶剂（如新装修、油漆）密切接触猫狗等家畜、宠物 震动 重金属（铅、汞等） 农药其它 社会心理因素是否感到生活/工作压力 无 很少 有一点 比较大 很大与亲友、同事的关系是否紧张 无 很少 有一点 比较大 很大是否感到经济压力 无 很少 有一点 比较大 很大是否做好怀孕准备 否 是其 他（请描述） 检查日期： 年 月 日 医师签名： 体 格 检 查身高 cm 体重 kg 体重指数： 血压： / mmHg 特殊体态：无 有 精神状态：正常 异常 特殊面容：无 有 智 力：正常 异

12、常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤毛发：正常 异常 9五 官：正常 异常 甲 状 腺：正常 异常 心：心率 次/分 心律 杂 音：无 有 肺：正常 异常 肝：未及 可及 四肢脊柱：正常 异常 其他： 检查日期： 年 月 日检查医师签名： 第二性征：喉结：有 无 阴毛：正常 稀少 无生 殖 器：阴茎：正常 异常 包皮：正常 过长 包茎睾丸：双侧扪及 体积（ml）左 右 未扪及：左 右附睾：双侧正常 结节：左 右 输精管：正常 异常 精索静脉曲张：无 有：部位 程度 其它 检查医师签名： 临床检验（检验报告附后）血型 ABO 1 A 型 2 B 型 3 AB 型 4 O 型 Rh 0 阳性 1 阴

13、性尿液常规检查 0 未见异常 1 异常 梅毒螺旋体筛查 0 阴性 1 阳性 9 可疑乙肝血清学检查 0 阴性 1 阳性 9 可疑HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb肝肾功能检测 谷丙转氨酶（ALT） U/L 肌酐（Cr） umol/L其他（请描述） 检查日期： 年 月 日 医师签名： 10检 查 报 告 粘 贴 处常规辅助检查（贴检查报告单）血 常 规： 尿 常 规：梅毒筛查： 血转氨酶：乙肝表面抗原： 胸部透视：淋病筛查： 艾滋病筛查：血型：其它特殊检查（必要时根据需要和自愿原则确定检查项目，贴检验报告单）乙型肝炎血清学标志检测 支原体和衣原体检查精液常规 B 型超声染

14、色体检查婚前保健和孕前优生健康检查结果及评估意见检查结果：未见异常：异常情况： 11疾病诊断： 1、在已接受的检查项目中，暂未发现存在对结婚和计划怀孕不利的风险因素，建议定期接受健康教育和指导。具体建议： 2、在已接受的检查项目中，发现对结婚和计划怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询和查治。具体发现及建议： 医师 签 名： 受检人签名： 日期 年 月 日婚前宣教：接受宣教，宣教时间 分钟不接受宣教婚前卫生咨询： 咨询指导结果：接受指导意见不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名： ， 转诊医院： 转诊日期： 年 月 日预约复诊日期： 年 月 日出具婚前医学检查证明日期： 年 月 日主检医师签名：