中国专利奖申报书.doc

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1、1附件 1参评材料编号 四川省专利奖申报书专利名称： 专 利 号： 参评单位： 推荐单位（盖章）： 二一九年 月 日2参评专利基本情况参评专利基本情况专利名称专 利 号授权公告日发 明 人 （设计人）专利权人（盖章）通信地址邮编联 系 人电话： 手机： 传真：参评单位 （盖章）通信地址邮编开户行名称开户行帐号参评单位 账户信息负 责 人电话： 手机： 传真：联 系 人电话： 手机： 传真： 电子邮箱：实施单位许可种类许可金额合同履行情况实施情况 （可加行）国家/地区申请时间法 律 状 态向中国大 陆以外国 家（地区） 申请专利3情况 （可加行）4参评专利技术（设计）状况参评专利技术（设计）状况

2、参评发明或实用新型专利填写技术状况：（包括：1.专利技术方案、与 现有技术相比主要优点，对解决本领域关键性、重要性技术问题，促进 本领域技术进步、产品升级换代的贡献程度，对本领域产业结构优化升 级起到的作用；2.专利技术或产品属于我省特色优势产业或战略性新兴 产业的核心技术、关键设备情况；3.专利技术或产品的市场空间、成长 性，以及在参与国内外市场竞争中能够发挥的作用等的描述。 ）参评外观设计专利填写设计状况：（包括：1.结合外观设计视图或者照 片描述设计方案及设计要点，与现有设计的区别；2.结合产品在创新、 质量、功能、人机、安全、环保、时尚及文化性等方面进行文字描述； 3.外观设计产品属于

3、我省特色优势产业或战略性新兴产业的情况，产品 的市场空间、成长性，以及在参与国内外市场竞争中能够发挥的作用等 的描述。 ）（可续页）5参参评评单单位位实实施施参参评评专专利利取取得得的的直直接接经经济济效效益益时间 项 目累 计 (实施日至 2018 年底)2018 年2017 年2016 年产 量新增销售额 （万元） 新增利润 （万元） 新增税收 （万元） 年税利 增长率经 济 效 益新增出口额 （万元） 参评单位实施参评专利情况：（包括：专利实施与产业化情况，以及 许可转让他人实施情况）各项经济效益核算说明（或列表）： （可续页）参评单位财务部门（盖章）年 月 日 6参评专利实施取得的社会

4、效益参评专利实施取得的社会效益社会效益情况：（包括：对促进技术进步、提高科学管理水平、保护自 然资源与生态环境、消除公害污染、安全生产、改善劳动条件、医疗保 健、保障国家和公共安全、提高人民物质文化生活水平、引领消费习惯 等方面所起的作用，应详细说明，如能采取定量方法说明的均需有具体 数字等。 ）7参评专利保护情况参评专利保护情况参评专利及其配套专利保护情况：（包括：采取何种措施保护专利权， 如何通过专利保护提高产品市场自由度、扩大市场份额；在各有关知识 产权纠纷中，如何利用专利权提出合理诉求，获得赔偿等。 ）8参评专利获奖情况参评专利获奖情况参评专利获奖情况：（包括：何时何地获何种等级的奖励

5、及其颁奖部门等。 ）其他情况说明其他情况说明其他情况：（如申报单位构建或加入专利池、专利联盟及制定标准的情 况；许可情况；质押融资、出资入股等投融资情况；是否参加专利保险； 其他需说明的情况等。 ）9其它实施单位实施参评专利的状况其它实施单位实施参评专利的状况实施单位财务部门（盖章）年 月 日 实施单位通讯地址邮 编电 话累 计 经 济 效 益实施起止时间产 量新增销售额（万元）新增利润（万元）新增税收（万元）新增出口额（万元）各栏目的计算依据：10专利产品图片或照片发明（实用新型）专利图片（照片）4 幅，外观设计专利 46 幅，并各 附 20 字内说明。11专利权人和参评单位声明专利权人和参

6、评单位声明 本单位（本人）自愿申报四川省专利实施与产业化奖，对提供的所有数据及内容的真实性负责。目前，参评专利无下列情形之一：1.失效专利，或被宣告无效的专利。2.专利权属存在争议。3.同一单位的同一专利项目获得过往届四川省专利实施与产业化奖。4.法律、法规和规章规定不适合给予激励的情况。（所有专利权人和参评单位均需声明。如有特殊情况，不能填写此表的专利权人需提供授权声明，单位应加盖公章，个人应签字并提供身份证复印件。 ） 第一专利权人: 签字或盖章联 系 人： 联系电话：第二专利权人: 签字或盖章联 系 人： 联系电话：其他专利权人签字或盖章：参评单位法定代表人签字和盖章：12推荐单位意见推

7、荐单位意见根据四川省专利实施与产业化激励办法，我单位对该参评专利参评材料进行了审查，内容属实，材料完整，符合申报条件，同意推荐参加四川省专利奖的评选。推荐单位负责人签字：（单位盖章）年 月 日13申报书填写说明一、参评专利基本情况、参评专利技术(设计)状况、参评单位实施参评专利取得的直接经济效益、参评专利实施取得的社会效益、参评专利保护情况、参评专利获奖情况、其他情况说明等由参评单位负责填写。其他单位实施参评专利状况由其他实施单位填写。专利权人和参评单位声明表，由所有专利权人和产品单位签字和盖章。二、参评专利基本情况表中：发明人的地址指第一发明人的住址，专利权人的地址指第一专利权人的地址；实施

8、状况一栏， “实施单位”分栏中，应填写实施该专利的单位（专利权人、被许可实施单位等）；“许可种类”、 “许可金额”“合同履行情况”分栏中，专利权人自行实施的，不用填写；经许可实施的，许可种类可填写独占许可、排他许可、普通许可、交叉许可、分许可等； 三、参评单位实施参评专利取得的直接经济效益，是指参评单位自己实施或许可转让该专利，直接取得的各类经济效益指标的累计或年度情况；其他单位实施专利状况，主要实施单位（参评专利基本情况表中所列实施单位）原则上都应分别填写，其中：“实施”是指该专利技术应用于生产实践，包括专利授权之前的运用和授权之后的运用。“新增销售额”是指实施该专利新增加的销售额，以实际14出厂价格计算。“新增利润”是指实施该项专利新增加的盈利。“新增税收”是指实施该项专利新增加的上缴税金。“新增出口额”是指实施该项专利新增加的出口额，按人民币填报。四、申报书中经济效益和社会效益的统计截止日均为2018 年 12 月 31 日。经济效益方面的数字须以参评单位或实施单位财务部门核准的数额为基本依据，需加盖单位财务章，并提供原件；社会效益指已实际产生的效益。五、效益数据的来源、计算方法、公式可另附材料说明。如有间接或潜在的经济效益，也可说明，供评审时参考。六、若纸张不够，请加页。