自闭症儿童量表(CLAC-GRAM).doc

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1、1自闭症儿童行为评量表自闭症儿童行为评量表（CLAC GRAM）儿童姓名： 性别：男、女 生日： 年 月 日 实足年龄： 岁 月就读机构： 地址： 电话： 监护人姓名： 地址： 电话： 家庭成员：祖父、祖母、父亲、母亲、兄 人、弟 人、姊 人、妹 人发现异常时期： 内容： 咨询就医情况： 1. 年 月 年 月医院、机构名： 诊断名称或指导内容： 2. 年 月 年 月医院、机构名： 诊断名称或指导内容： 3. 年 月 年 月医院、机构名： 诊断名称或指导内容： 评估者姓名： 初评日期 年 月 日复评日期 年 月 日（第 次） 生活自理生活自理 欲食习惯欲食习惯 1自理程度 口 需全面由他人喂食

2、口 需由他人喂食，但偶尔会动手抓食 口 需由他人喂食，但偶尔会使用汤匙或筷子 口 自己拿筷子或汤匙进食，但食物会泼洒在外 口 能自己进食 2偏食 口 对吃无兴趣（缺乏吃的意欲） 口 不喜欢正餐的食物2口 只吃某些特定食物 口 对食物有明显的喜恶 口 几乎无偏食现象 3饮食时间 口 每天进食时间、次数皆不规则 口 每天进食次数固定，时间则不定（想吃时就吃） 口 有自己进食的时间 口 和家人一起用餐，但途中会站起来走动 口 和家人一起好好地用餐 排排 泄泄 4小便（白天） 口 需使用尿布 口 有小便训练，但一不注意就尿在裤子上 口 有小便训练，且自己有便意时会做意思表示，但需他人全面协助 口 有便

3、意时会自行如厠，但需部分协助 口 能自己处理小便 5大 便口 需使用尿布口 有大便训练，但不留意时就排在裤上口 有大便训练，且有便意时会做意思表示，但需他人全面协助口 有便意时会自行如厠，但需部分协助口 能自己处理大便 睡睡 眠眠口 睡眠时间很长，约 口 睡眠时间很短，约 口 容易入睡口 睡不安稳，常会醒来或哭闹口 其他 6穿脱衣服口 需全面协助口 能自己脱衣但不会穿上口 能扣按扣口 能扣钮扣，但有时需部分协助口 能自己穿脱衣服 游游 戏戏 请先针对下列各项作答(在适当处打，并具体记下玩法)完全不玩 偶尔玩 经常玩 玩法3A 水 口 口 口 （ ）玩偶类 口 口 口 （ ）乐器类 口 口 口

4、（ ）书籍 口 口 口 （ ）积木类 口 口 口 （ ）交通工具类 口 口 口 （ ）其他玩具 口 口 口 （ ） B . 玩弄身体部位 口 口 口 （ ）喜欢爬到高处 口 口 口 （ ）. 排列物品 口 口 口 （ ）. 旋转物品 口 口 口 （ ）其 他 口 口 口 （ ） 7电 视 口 毫无兴趣 口 不看电视，但一关机即生气 口 看电视，但仅限于广告或特定节目 口 除广告及特定节目外，亦观看儿童节目 口 无特别限制，且能兴致勃勃地观看电视 8和大人的游玩口 漠视、逃避口 经诱引、怂恿也不会一起玩口 经诱引、怂恿会一起玩口 会怂勇对方一起玩口 会怂恿对方，也会接受对方的怂恿一起玩 9和同年

5、辈儿童的游玩口 漠视、逃避口 经诱引、怂恿亦不会一起玩口 经诱引、怂恿会一起玩口 会怂勇对方一起玩口 会怂勇对方：也会接受对方的怂恿一起玩 团体适应团体适应 10团体适应能力口 对团体全然不感兴趣口 对团体有某种程度的意识，但多自我任性行为口 在小团体中能有适当的行为表现口 在大团体中能有部分适当的行为表现，或多或少能在大团体中活动口 在大团体中能有相当适当的行为表现4 人际关系人际关系 11和家庭中大人的相处 口 没兴趣，漠视、逃避 口 偶尔能有适当反应，会拉大人手表示需求 口 若配合其步调能有某种程度的相互作用 口 对特定某人的要求会有反应 口 能和大家有适当的交流 12和兄弟姐妹的相处

6、口 没兴趣，漠视、逃避 口 偶尔能有适当反应，会拉他人手表示需求 口 若配合其步调能有某种程度的相互作用 口 对特定某人的要求会有所反应 口 能和大家有适当的交流 13和其他大人的相处口 没兴趣，漠视、逃避口 偶尔能有适当反应，会拉大人手表示需求口 若配合其步调能有某种程度的相互作用口 对特定某人的要求会有反应口 能和大家有适当的交流 14和其他同年辈孩子的相处口 没兴趣，漠视、逃避口 偶尔能有适当反应，会拉大人手表示需求口 若配合其步调能有某种程度的相互作用口 对特定某人的要求会有反应口 能和大家有适当的交流 15模仿能力口 无模仿他人的意欲口 有模仿他人的意欲，在协助下能模仿一些单纯的动作

7、口 能模仿身体一部分的动作口 能模仿得相当好口 能和同年辈孩子模仿得一样好 课题解决课题解决 16自发性(主动性） 口 缺乏自发性，所有的反应皆为无目的的反应 口 虽多为无目的的反应，但偶尔也有适合其场面的反应出现 口 对特定的兴趣及要求能有适切的反应出现5口 对熟习的环境常有适切的反应出现 口 在一般环境中，也能有适切的自发性反应出现 l7课题解决意愿 口 课题对其而言，不具任何意义，亦无参与之意愿 口 对简单的课题能有所反应（如配对） 口 能注视一些基本的课题并加以操作(如 4 片以上的拼图有语言指示的课题）口 能对多数的训练课题产生兴趣并有操作的意愿 口 对训练课题以外的课题也感兴趣，并

8、有做的意愿 18课题解决能力 口 对课题无法理解，虽接受协助亦无法完成 口 能完成简单的课题 口 能达成基本的课题 口 能理解多数的课题并能完成它 口 能完成某种程度训练以外的课题 语语 言言 19语言(自发性） 口 无声音语言 口 有鹦鹉式语言但非对答用 口 与场面不相称之语言虽多，但偶尔有对答性语言存在 口 和大人能有某种程度的对答 口 和同辈孩子能有一般性的对答 20语言（训练过程中） 口 能发出数个母音、子音口 能发出数个音的连音，及简单的单字回响语。 （要求性语言虽存在，但以 一人的自言自语居多） 口 在协助下能有某种程度的命名能力，回响语言的确立（重复别人的语言）口 有二语的结合，

9、及具有助词的语言出现，且不经提示而能说出多种物品 的名称 口 大体上能与他人应对，声调或回响语的问题亦极轻微 表现能力表现能力 21辨别能力 口 无法辨别 口 能辨别具体物 口 能辨别单纯的形状及原色 口 能辨别稍微复杂的形状及中间色6口 能辨别复杂的形状及用途 22阅读能力 口 对文字毫无兴趣 口 虽不会读，但能理解何为“字” 口 念不出，但识字 口 能认识特定的字 口 能了解字的意思并可念出 23书写能力 口 不会写类似字的形状 口 能描字或数字 口 能仿写字或数字 口 能理解特定的字并写出 口 能以文字表达所想表达的东西 24绘画能力 口 对材料毫无兴趣，也无画的意愿 口 能涂鸦 口 其

10、画某种特定的图形 口 会画数种图形，并能加以着色 口 能画出前景及背景 25遵从指示之能力 口 全然无法遵从指示 口 强制禁止时，能遵从指示 口 对有兴趣或所要求之事，不需禁止或限制即能遵从指示 口 不仅有兴趣，所要求的事，即一般指示亦能遵从 口 对一般的事物颇能遵守情绪表现情绪表现何何 种种 场场 合合表表 现现 方方 式式生 气逃避厌恶攻 击 性喜 悦固 执其 他作答说明：作答说明：1本评量表共计 25 题，每题各有 5 小项，请在最适合个案的项目前口内打请在最适合个案的项目前口内打。7每题限勾一项。每题限勾一项。 2作答时，请把握个案目前的整体状态填记，不需拘泥细小的差异。 3. 若无适当的填答项目，请在空白处记下个案的现状。 4全部填答完毕后，请将答案转记于下面图形内。感觉方面的特殊癖好或特征感觉方面的特殊癖好或特征听 觉味 觉触 觉视 觉嗅 觉