孤独症的综合治疗.ppt

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1、1,儿童孤独症的综合治疗,柯晓燕 ,2,儿童孤独症的综合治疗,资料主要来源: http:/www.cdc.gov/ncbddd/autism/http:/www.nimh.nih.gov/health/publications/autism/complete-publication.shtml,3,我们的共识,到目前为止还没有任何一种单一的治疗方法对所有ASD有效。绝大多数专业人士认为早期干预十分重要。大多数ASD患者适合高度结构化的、专业的培训方案。,4,我们的共识,在为孩子选择治疗方案之前，需要尽可能多地收集各种治疗方法的信息。 尽可能多地了解各种治疗方法，根据孩子的需要为其选择治疗方法。

2、,5,父母针对治疗应询问的若干问题: -美国孤独症协会建议,治疗对我的孩子是否有害? 治疗失败对我的孩子和家庭有什么影响? 治疗方案是否确认是科学有效的? 评估程序是否专业? 如何针对我孩子目前的状况整合出有效的治疗方案? 以避免在各种治疗方案中迷失，而忽略了孩子的社交技能、职业规划、功能锻炼等。,6,父母为孩子做治疗计划时应关注的问题 -美国国家精神卫生研究所建议,该治疗方案对其他儿童是否有效? 多少儿童经过治疗可以上正规的学校，他们表现如何? 工作人员是否有与孤独症儿童交往的经验或受过相关培训? 治疗活动如何组织安排? 我的孩子可以得到多少的关注? 如何衡量孩子的进步? 孩子的行为是否被紧

3、密关注和记录? 我的孩子能否得到激励他的任务和奖励? 治疗环境是否可以把干扰降到最低? 该治疗方案是否可以让我在家继续为孩子治疗? 该方案的实施地点和所需的时间和金钱?,7,关于干预地点,对于小于3岁的孩子，干预地点通常设在家庭内。大于3岁的孩子通常需要以学校为基地的 个体化的特殊教育。,8,孤独症的综合治疗,行为和教育干预 可选的医疗补充方案 饮食疗法 药物疗法其他治疗方法,9,治疗前、治疗后的评估,能力评估 智力测验：韦氏智力测验、贝利婴幼儿发展量表 适应能力量表：波特奇早期发育核查表、个人教育计划（PEP） 语言发育评估 感觉统合能力评定症状学评估 儿童孤独症评定量表（CARS）、孤独症

4、诊断访谈（ADI）疗效评估 孤独症疗效评估表（ATEC）,10,儿童孤独症的行为和教育干预 Some of the most common interventions include:,应用行为分析 (ABA) 回合式教学法 (DTT) 早期密集行为干预 (EIBI) 随机教学法 关键反应训练 (PRT) 语言行为干预 (VBI) 地板时光 (DIR / Floor time) 人际关系发展干预 (RDI) 结构化教学法 (TEAACH),11,儿童孤独症的行为和教育干预 Therapies often used with those listed previously:,职业训练感觉统合训练

5、语言治疗图片交换沟通系统 (PECS),12,方法一：应用行为分析疗法： Applied Behavior Analysis (ABA),1987年Lovaas报道对一组19例孤独症儿童采用ABA疗法干预2年时间，结果有9例儿童智商正常能进入正常小学，其他儿童也有不同程度的好转。7年后随访仍有47%就读普通学校。,13,ABA: Research: Lovaas,14,ABA: Research: Lovaas,15,应用行为分析疗法： Applied Behavior Analysis (ABA),ABA在行为分析的基础上，运用行为塑造技术，以正性强化为主促进孤独症儿童各项能力发展。 其核心

6、部分是回合式教学法（discrete trial therapy, DTT）。,16,主要技术,行为塑造 连锁技术（前进连锁/后退连锁） 辅助法和辅助消退法 正强化 泛化,17,典型DTT包括四个步骤：,训练者发出指令 儿童的反应 对儿童反应的应答 停顿,18,Play-based ABA,Play-based ABA 的方法将训练扩展到更自由的游戏中去，同时保留了ABA的关键技术。这将有助于预防辅助依赖和更好地促进泛化。,19,随机教学法 Incidental Teaching,随机教学法提供了一种在自然情境下利用儿童主动发出需求的讯息而展开的交互式谈话，以期在对话中增强儿童的沟通技能与语言

7、发展。强调语言发展的社会互动模式；主张为在自然情境中教学、将教学目标融入日常生活中，以及让家人参与教学计划，并由儿童日常相处的人员（如父母、教师等）来进行教学。 这种方法独特之处在于它是由孩子主导的，在自然环境中抓住孩子自发出来的可被教导的机会。随机性、目的性、针对性,20,随机教学法 Incidental Teaching,Owens(1995)指出，随机教学法是一种兼具融合性与功能性的介入方式；成人藉由自然发生的沟通对话来增强儿童的沟通技能，训练的情境可以是正在进行的活动或是日常生活中的例行事件。Hart & Risley(1980)认为，最重要的是提供增强物，并以儿童为焦点，藉由询问、互

8、动来实施随机教学法。增强物可以包括实质的物品、口头的赞美与肯定、给予协助等，教学活动则是将儿童的需求与沟通技能相融合，进行正向的沟通互动。,21,随机教学法 抓住“可教的机会”,步骤1 ：当孩子表现出对某物感兴趣时，不要马上给，先延迟30秒。这个延迟是鼓励孩子用语言表达想要某物的好时机。（可能促进儿童主动沟通的环境）步骤2 ：30秒后，孩子仍无口头表达要某物的意思，这时，你可以问他，“你想要什么？”。（适合儿童能力、技巧与兴趣的教学内容）步骤3：如果孩子对步骤2没有反应，则直接问他，“这是什么？”（以询问加强回馈）步骤4：这时，应有目的性的教孩子模仿说物品的名字，如：汽车。（增强儿童的沟通动机

9、）,22,随机教学法 使用步骤-1,情境(setting)：该情境需包含具吸引力和适当的物品及活动，让人想去谈论教学者(teacher)：该成人必须是儿童的重要他人，能够给予儿童协助或做某些决定行动(action)： 成人在等待儿童的主动对话时，可以在儿童身边或其它地方忙一些事情开始(initiation)：当儿童开始主动说话时，成人必须注视其眼睛，给予微笑并专注其话题,23,24,随机教学法 使用步骤-2,确认(verification)：如果成人不确定儿童的谈论主题为何，可询问之扩展问题(elaboration request)：成人加强儿童语言的扩展与提升提示(prompt)：当儿童无法

10、回答，说我不知道或回答不正确时，则成人予提示 示范(model)：当儿童还是无法回答，依然说我不知道或回答不正确时，成人告诉其答案并要求儿童依照说一遍给予肯定并增强(confirmation)：儿童说出答案时，成人必须肯定其回答。再示范一次扩展的句子，并给予或满足儿童之前的要求，如给予帮助或给予物品,25,关键反应训练 Pivotal response training (PRT),关键反应训练是由Koegel夫妇针对孤独症儿童在自然环境中缺乏类化能力所发展出来的教学法。关键行为指那些可能影响较广泛领域功能的行为，如动机、对多重线索反应、自发性、及自我管理等行为能力。,26,关键反应训练 Pi

11、votal response training (PRT),一、刺激方面注意的重点：使用简短清晰的指令例错误 下午五点，妈妈在厨房，她儿子小华在客厅，妈妈准备晚餐，她想要小明帮忙准备餐具。她在厨房内说：“小明！将碗筷放到饭桌上”。例正确 下午五点，妈妈在厨房，她儿子小华在客厅，妈妈在准备晚餐，她想要小明帮忙准备餐具。她先要得到小明的注意，她就走到客厅靠近小明，轻碰小明说：“小明”，当小明注视她时，她然后说：“将碗筷放到饭桌上”。,27,关键反应训练 Pivotal response training (PRT),二、在新技能学习训练中穿插已习得技能的维持活动例正确 小明喜欢花，妈妈想利用小明已

12、知道的颜色帮助小明学习花的名字。妈妈指着玫瑰花问：“这是什么颜色？”小明回答：“红色”，妈妈给小明玫瑰花。接着妈妈指着另一朵玫瑰花问：“这是什么花？”，并提示小明说“玫瑰花”，然后给小明玫瑰花。接着妈妈指着水仙花问：“这是什么颜色？”小明回答：“黄色”，妈妈给小明水仙花。接着妈妈指着另一朵水仙花问：“这是什么花？”，并提示小明说“水仙花”，然后给小明水仙花。例错误 妈妈指着玫瑰花问：“这是什么花？”，并提示小明说“玫瑰花”，然后给小明玫瑰花。接着妈妈指着水仙花问：“这是什么花？”提示小明回答：“水仙花”，妈妈给小明水仙花。,28,关键反应训练 Pivotal response training

13、 (PRT),三、由儿童选择活动、教具，让儿童分享控制，但危险和自我刺激行为不被允许例正确 小明喜欢睡前要妈妈念一本故事书，妈妈拿出三本书说：“你要我念那一本书”，小明指着芝麻街，妈妈说：“好！”妈妈拿出书，小明说：“打开书”妈妈打开书说：“小明看！大鸟在房子前面，你看到什么？”小明说：“奥斯卡垃圾筒”，妈妈说：“我看到奥斯卡在垃圾筒里”，小明说：“奥斯卡在垃圾筒里”，妈妈说：“小明！好棒！大鸟是什么颜色？”，小明说：“黄色”例错误 妈妈问小明要听什么故事书，小明说：“芝麻街”，妈妈说：“芝麻街昨晚念过了，今天念小飞侠”然后妈妈开始念，小明只注意听短暂时间后就开始敲头，妈妈问：“小明你不喜欢这

14、个故事嘛”，小明没有回答继续敲头。,29,关键反应训练 Pivotal response training (PRT),四、强调关于事物的多种形式，让儿童对环境中多重线索反应例正确 小明喜欢和妈妈玩球，妈妈拿出玩具箱，里面有橘色的球、红色的球、黄色跳绳、和白色跳绳，妈妈对小明说：“小明！拿红色的球”例错误 小明喜欢和妈妈玩球，妈妈拿出玩具箱，里面有橘色的球、红色的球、黄色跳绳、和白色跳绳，妈妈对小明说：“小明！拿球出来玩”,30,关键反应训练 Pivotal response training (PRT),五、增强和行为报应（contingence）-运用有条件奖励的方法例正确 妈妈和小明在厨

15、房，小明指着一个黄色糖果说：“红色糖果”，妈妈说：“很好，但那是黄色糖果”，小明指着黄色糖果说：“黄色糖果”，妈妈说：“小明！好棒”，然后给小明黄色糖果。例错误 妈妈和小明在厨房，小明指着一个黄色糖果说：“红色糖果”，妈妈给小明黄色糖果。,31,关键反应训练 Pivotal response training (PRT),六、增强任何和教学/刺激目标导向的尝试-奖励孩子的合理努力 例正确 妈妈在念一本书给小明听，她翻到一页上面有蓝色海豚游过呼拉圈，妈妈问：“小明！海豚在做什么？”，小明指着海豚回答：“蓝色”，妈妈答说：“对！它是蓝色！它在做什么？它在游泳吗？”，小明答：“游泳”，妈妈说：“小明

16、！好棒！它在做什么？”，小明说：“它在游泳”，妈妈说：“对！我们看下一页”例错误 妈妈在念一本书给小明听，她翻到一页上面有蓝色海豚游过呼拉圈，妈妈问：“小明！海豚在做什么？”，小明指着海豚回答：“蓝色”，妈妈答说：“不对！海豚在做什么？”，小明还是说：“蓝色”，妈妈说：“小明！不对！不是蓝色！它在游泳吗？”，小明正试着翻到下一页。,32,关键反应训练 Pivotal response training (PRT),七、使用自然增强物-充分运用自然的奖励物 例正确 妈妈要教小明颜色，小明喜欢吃果冻，妈妈拿出一些不同颜色的果冻，她拿起一个红色的果冻问：“小明！这是什么颜色？”，小明答：“红色”，妈

17、妈说：“很棒”然后给小明一小块红色果冻。例错误 妈妈要教小明颜色，小明喜欢玩积木，妈妈拿出一些不同颜色的积木，她拿起一个红色积木问：“小明！这是什么颜色？”，小明答：“红色”，妈妈说：“很棒”然后给小明一小块果冻。,33,关键反应训练 促进孤独症社会互动行为的策略,大部分家长通过25小时左右的学习训练，就能基本上掌握和应用这些方法。 必须对家长的现有技能/已掌握技能进行评估 问卷：家长压力量表、问卷调查家长与孩子每天交往的时间、交往的内容以及家长的感受等等。 观察：第一，家长在对孩子指导时是否用简短清晰的指令。第二，家长是否把对孩子新技能的训练与对孩子习得技能的复习交替穿插在一起。第三，家长是

18、否强调关于事物的多种形式。第四，家长是否与孩子分享控制权。第五，家长能否有条件有效能地运用奖励的方法。第六，孩子的良好行为是否得到自然结果的奖励物。第七，家长是否随时注意奖励孩子的合理努力。,34,http:/www.abainternational.org/,35,方法二：人际关系发展干预(Relationship Development Intervention),美国临床心理学家葛斯汀博士针对孤独症患者最显著的缺陷，2001年正式提出了“人际关系发展干预”疗法。该法着眼于孤独症儿童人际交往和适应能力的发展，强调父母的“引导式参与”，在评估儿童当前的发展水平上，采用系统的方法循序渐进地触发

19、孤独症儿童产生运用社会性技能的动机，进而使其习得的技能在不同的情景中迁移。最终，让患儿发展出与他人分享经验、享受交往乐趣及建立长久友谊关系的能力。,36,RDI核心,通过一些游戏活动、并在日常生活中贯穿一些行为理念，开发孤独症范畴儿童掌握游戏规则、学习与别人配合的能力，进而发展儿童与别人交往的能力，为儿童进入社会奠定基础。 针对孤独症的核心缺陷：情感参照能力、社会性调适能力、陈述性语言、灵活的思维方式、社交信息处理、前瞻和回顾能力。,37,RDI课程内容,完整的RDI分成6个级别，葛斯汀将其形象地称为“新手”、“学徒”、“挑战者”、“旅行者”、“探险家”、“伙伴”。每一级涵盖层层递进的4个阶段

20、、共24个阶段。各部分由重点不同的许多游戏组成。,38,RDI课程内容,第一级情感调适第一阶段：强调刺激与乐趣的活动第二阶段：注重孩子社会参照能力的训练第三阶段：建立起训练者和孩子之间的伙伴关系第四阶段：孩子将首次体验与社交同伴一起活动的新鲜感,39,RDI课程内容,第二级将第一级中不同的训练元素进行了整合，并开始引入了经过仔细选择的、成熟阶段类似的同伴，孩子开始学习如何在游戏中成为伙伴与共同调控者。第五阶段：让孩子关注到人际关系的变化，并能依此协调自己的行动。 第六阶段：转化阶段。增加了活动类型的变换。第七阶段：更多学习在真实生活与复杂的互动中，如何与他人同步化，成为负责任的同伴。第八阶段：

21、“双人游戏”阶段，孩子需要在同伴关系、规则、主动协调、社交流畅性方面负更多责任。,40,RDI课程内容,第三级重点在于分享内在经验，想象和想法角色扮演、想象力游戏和对话是此阶段的关键。第九阶段：孩子成为正式的同伴，学习在各种不同的活动中协调行动。第十阶段：开始感受共同参与创造性活动的乐趣。十一阶段：强调社交过程中的即兴创作，以帮助孩子学习灵活的思考及迅速的适应力。十二阶段：孩子将为“解读”和“传达”情绪表情、肢体语言做准备，并学着理解自己的感受及如何面对失败。,41,RDI课程内容,第四级互动活动的主体开始从外在的物体或人物的外部行为，转移到了更为关注内在的“私人”经验，及促使孩子探究他人的知

22、觉、想法、与感情，发现分享活动的乐趣。,42,RDI课程内容,第五级将互动从结构化的限制中解放出来，让孩子可以将想象力展现在不熟悉或不存在的物体或事件上，而不是仅将其附着在熟悉的物体或事件上。此阶段的目标是，除了自己以外，孩子无须其他道具，就能在环境中与人进行具有想象力的互动。,43,RDI课程内容,第六级与其他级不同，活动涉及因人而异，每个人都有其独特的进展方式，此时，专业训练人员或父母的角色已不再是老师，而变成顾问和向导，作用在于帮助孩子了解自己有哪些与他人不同的特点，学习建立独特的自我认同。只有经过这一阶段，我们才具有了建立真正长久友谊关系的能力。,44,RDI特点,重视儿童的需求，注重

23、发掘内在动机活动设计体系化强调家长的引导式参与http:/ time） Developmental, individual differences, relationship-based approach,Floor Time 由美国精神病学家斯坦利格林斯潘所创，是一种游戏训练法，通过成人与孩子之间的游戏来增加互动。根据孤独症儿童的特点，依据不同的发展阶段，Floor Time设定了一个由六个里程碑组成的能力发展阶梯，而这个阶梯是孩子进一步学习高级技能的基础。D：发展。了解孩子的发展是制定治疗计划的关键。I：个体差异。每一个孩子对于世界上的声音、碰触等都有独特的理解和应对方式。R：以人际关系为

24、基础。与孩子建立良好的人际关系是帮助其回归正常发展道路的关键。,46,FloorTime 以孩子作为核心，而成人只是引导者。在游戏的过程中鼓励孩子进行更多的互动。它并没有刻意地进行语言和动作的训练，而是更强调孩子的情绪情感的发展。,47,FloorTime 引导原则：,Floortime认为，一个普通的孩子通常会经历如下发展过程：三个月孩子的表现：孩子能够集中注意力，即对声音、光线等有反应（如：听到声音主动地向声源方向看）。1. 保持头部向上竖直2. 当妈妈上下或左右摆头时，他会注视妈*脸3. 发出至少一种声音4. 大部分时间能把手张开,48,六个月孩子的表现：能够表达情感，即表现出亲密的态度

25、（如：可以忽闪着眼睛向妈妈微笑）。1.被叫到名字时有反应2.回头向妈妈笑3.对声音有反应4.喜欢简单的互动游戏（如蒙脸藏猫猫）,49,十二个月孩子的表现：能够主动地参加情感互动游戏（如：利用手势、面部表情、头和视线的移动与自己熟悉的人进行交流或是表达需要。注意：孩子主动进行互动，而他人进行呼应，这叫做交流的回合。）1.使用简单的肢体语言（如：摇头表示不）2.会呼喊或大叫，如：噢、哇3.在游戏中模仿他人（当别人拍手时，他也跟着拍手）4. 当别人说不时，能够做出反应,50,十八个月孩子的表现：能够解决人际交往问题，并对自己所期望的事物表示出极大的关心（如：给爸爸看一个玩具）。1. 能够独立或是扶着

26、物体走向家具2. 模仿别人的手势，如：挥手再见3. 能够理解和主动表达一些字词4. 能够找到藏在手心或是藏在布下面的玩具,51,二十四个月孩子的表现：能够有自己的思维和想法，即能够与成人进行有意义的互动性假想游戏。1. 使用2-4个字的词组进行表达2. 能够听懂简单的指令3. 玩假想游戏（如：拿一个玩具电话假装打电话）4. 能够与其他小伙伴玩到一起,52,三十六个月孩子的表现：连续性思维（如：根据某项内容，问出一系列问题。）。能够向玩伴表达情感1.使用4-5个字的简单句子2.模仿成人和其他小伙伴（看到别人跑，他也跟着跑）3.能够与玩具、小动物和其他人玩假想游戏（如：玩过家家的游戏）,53,四十

27、八个月孩子的表现：具有逻辑性思维（如：回答为什么的问题，如：我高兴是因为我喜欢玩。）1.能够进行清晰的表达以使陌生人听得懂2.遵从连续三步的指令（把衣服穿上，梳头，然后洗脸）3.讲故事4.与其他小伙伴进行协作,54,地板时光（DIR/Floor time） 6个里程碑之一,集中注意力和自我调节：观察孩子感知觉方面的表现。如，孩子喜欢听哪种声音，然后能有好的表现。或是观察他对触觉的反应，是喜欢轻轻地被抚摸还是重压。充分调动孩子的感知觉，体验他身边的事物。注意孩子独特的感知世界的方式。,55,示范游戏1：听听看看同孩子一起玩这种面对面游戏，引导者一边笑一边夸赞孩子漂亮的嘴唇、闪亮的眼睛、翘翘的鼻子

28、等。在说的同时，要慢慢地左右移动自己的脸，以吸引孩子的注意力，哪怕是几秒钟的时间。可以把孩子抱在怀里或是放在婴儿车里或是在别人的怀里来进行这个活动。示范游戏2：当孩子感觉累了，引导者可以与孩子一起坐在摇椅上，轻轻地有节奏感地晃动摇椅。同时轻轻地抚摸孩子的胳膊、腿、肚子、后背、脚和手。,56,地板时光（DIR/Floor time） 6个里程碑之二,亲密关系和参与：观察各种互动游戏带给孩子的乐趣。如蒙脸藏猫猫、把玩具藏在盒子里等视觉游戏会让孩子觉得特别好玩，而像“韵律拍手”会发展孩子的听觉能力。开小卡车的游戏适合于刚学走路的孩子，而扮演角色的游戏更适合于学前的孩子。多注意观察，根据孩子的兴趣，随

29、时准备进行这种互动式的活动。以此来增进与孩子的亲密关系。当孩子对一个物品感兴趣时，不要刻意地与他争抢这个玩具。如孩子喜欢积木，引导者可以把积木放在头顶挤眉弄眼地吸引孩子的注意力。,57,示范活动1：笑脸既用语言，同时也用有趣的面部表情来吸引孩子，不断地眨眼或是睁大眼睛。引导者可以把勺子放在嘴里面发出喋喋不休的声音，或是简单地一边摸着她的头发一边夸漂亮。示范活动2：跳舞尽量让孩子发出声音并移动他的胳膊、腿或整个身体。引导者一边进行头部运动，一边说：“宝贝，我们一起跳舞好吗？”等待孩子的反应。,58,地板时光（DIR/Floor time） 6个里程碑之三,双向沟通：通过面部表情、声音、肢体动作、

30、语言和假想游戏，引导者与孩子进行有效的沟通。使孩子主动开始或结束一个交流的回合。把孩子的所有行为看成是主动的。当孩子主动对某个物品感兴趣时，引导者适时地进行引导，使他很容易地实现第一个目的。然后，鼓励孩子自己做事情，而不是要求别人为他做。最后，鼓励孩子为引导者做事。,59,示范活动1：当孩子表达喜悦、惊奇等感觉时，引导者可以夸张地模仿他的声音和面部表情，看一看是否能引起孩子的回应。示范活动2：交流注意孩子的反应（当他去摸一个球或是引导者的鼻子时，引导者可以用夸张而有趣的叫声做为回应）。如，看他多少次试着掰开你的手去看藏在手心里面的物品。而每一次都是以他的兴趣为出发点，但遵循你的计划来进行的，最

31、后以他的回应作为一个回合的结束。,60,地板时光（DIR/Floor time） 6个里程碑之四,多回合的交流（解决问题）：在假想游戏中可以另外再加一些步骤。如，吸引注意力方面，“这个小车不能开了，怎么办啊？”在目标中设置一些有趣的障碍，以增加交流回合的次数。在引导者的帮助下，许多孩子可以进行多次连续性地交流回合。而引导者通过声音和面部表情的变化吸引孩子的注意力。如果孩子不很确定地指向一个玩具，引导者就可以装成很困惑的样子，故意去拿别的玩具。这样孩子就会尽力地用手势和语言来表达，以使他的需求被别人所理解。逐步地提高孩子的动作设计能力，充分利用模仿能力和各种感知觉。如，捉迷藏和寻宝游戏。,61,

32、示范活动1：协同游戏注意观察孩子对各种玩具的兴趣，如，洋娃娃、毛绒动物、卡车、球等。在他想要自己喜欢的玩具而需要你的帮助时，故意设置一些小障碍。示范活动2：引导者先模仿孩子的声音和动作，然后看孩子是否能够模仿引导者的面部表情、声音、动作等。最后，在做游戏时，加入语言，以帮助他表达需要。如，引导者一边用手去指，一边说“桔汁？”,62,地板时光（DIR/Floor time） 6个里程碑之五,创造想法：尽量让孩子用头脑去想，发挥思维创造能力。这种方式要比用实物或图片配上文字的引导方式有效得多。创造机会，鼓励孩子在现实的互动交流和想象游戏中产生各类想法。引导者要把言语或想法与相应产生的影响（情感的表

33、达）和行动时刻结合在一起。鼓励孩子创造各类想法，无论主题是什么。同时将想法与图片、标识和语言（文字）的形式相结合。,63,示范活动1：聊天找到孩子的兴趣点，并注意观察他能进行多少个交流回合，和他使用字、词、短语和短句的情况。引导者可以利用孩子的一个字来发展出一段对话。如，当孩子指着门，说：“开门。”妈妈会回答：“谁去开门呀？”孩子可能会说：“妈妈开门。”而妈妈摇着头说：“妈妈现在不能开，让谁去开门呢？”孩子会转向他的爸爸，说：“爸爸去开门。”而爸爸会故意问：“让我做什么？”他再一次指着门说：“开门。”而这时爸爸走向他，说：“好的，你能不能帮我一起把门打开呢？”孩子点头表示可以。这样，他就结束了

34、一个连续的交流回合。示范活动2：假想游戏在开始的时候，进行熟悉的互动内容，之后再转换到新的情节上。让孩子自己选择是假装成动画片中的一个小狗、或是小猫还是超人。然后他开始装扮成这个人物进行表演。还可以让他拿一个玩具熊和一个洋娃娃演戏，让它们拥抱，做饭、去公园、做游戏。慢慢地，让孩子从一个剧中人物转换到一个评论者或是叙述者。,64,地板时光（DIR/Floor time） 6个里程碑之六,逻辑性思维：无论在假想游戏还是现实的互动交流中，都尽可能地发展孩子的逻辑性思维能力。让孩子能够把动画或电视剧中的不同情节联系在一起。当孩子的思想出现混乱或是中断的时候，要把他带回到主线上来。如，他在聊到邻居的时候

35、，突然转到了汉堡包。引导者就应该把他的思维拉到原来的轨道上。在与孩子的对话中，不断地向他提出问题，让他依据你的问题来回答，使孩子的思维更具有逻辑性。鼓励孩子说出玩假想游戏和现实互动游戏的感觉，如可以问孩子：“高兴吗？”或是“你为什么这么高兴啊？”让孩子说出自己的想法，而不是把过程背诵下来。,65,示范活动1：在与孩子进行假想活动的时候，看看他是否能主动进行活动的转换。如玩过喝咖啡的游戏后，引导者可以说：“我已经喝饱了，接下来，我们要做什么呢？”示范活动2：当孩子想要引导者为他做某件事时，引导者故意问他：“为什么要我做啊？”让孩子给出多个理由。然后可以说：“我们一起来做吧。”如，当孩子要引导者把

36、他的玩具从柜子里面拿出来时，就可以这样说。,66,http:/www.floortime.org/index.phphttp:/ (1998)的研究表明，TEACCH（Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children ）所提倡的这种结构式教育，在自然家庭条件下用于对孤独症儿童进行干预，取得很好的效果。发展程度越低的孩子，越需要结构化教育。,68,结构式教育基本内容,第一：客观环境的结构化。 第二：作息安排的视觉化。 第三：学习任务的图式分解。 第四：奖励与选择的图像化。,69,关

37、键点 Key Features,语言-清晰、简单、正向可预期 time and environment made as predictable as possible减少干扰providing quiet, low arousal setting可视化的技巧written/visual strategies support verbal communication 结构化的教学奖赏,70,尽量使语言清晰、简单、正向,准确表达你想说的 walk please rather than Dont run两类指令Alpha instructions - simple and clear eg Tie

38、shoe Beta instructions - complex and multiple eg Oh, look, your shoe lace is undone, come over here, sit down, put your foot up and let me do itInappropriate use of Beta style instructions may result in the child doing nothing!尤其在压力情境下，将语言交流减低到最少,71,使日常活动可预期,72,73,减低干扰,74,明确所期望的行为,sit work quiet,75,

39、可视化的技巧,76,方法五：感觉统合训练 Sensory integration therapy,感觉统合是指大脑将从人体器官各部分感觉信息进行多次组织分析、综合处理，从而作出正确决策使整个肌体和谐有效地运作。,77,方法六：图片交换沟通系统(PECS),The Picture Exchange Communication System (PECS)美国Lori Frost, MS 和 Dr. Andrew Bondy。针对孤独症儿童设计的语言沟通法，依儿童程度分阶段实施训练。,78,图片交换沟通系统(PECS),85名3.5岁儿童中，3-6月初步掌握图片沟通技能；66名训练一年以上，59%学

40、会完全用语言，76%语言加图片。同时不当行为减少。,79,PECS分六个阶段,第一阶段：给出图片以表达要求；第二阶段：获取图片以用于沟通；第三阶段：辨别不同的图片以用于不同的沟通目的；第四阶段：使用图片组成句子和使用图片回答问题；第五阶段：使用图片来描述对象或物体；第六阶段：使用图片表达自己的感情。,80,PECS沟通簿可用卡片拼出句子：“我要喝牛奶”,81,利用PECS沟通簿卡片来和老师表达要求,82,The Denver Model: An Integrated Approach to Intervention for Young Children with Autism,The Denv

41、er Model was developed to serve children with autism during the toddler and preschool years. The curriculum and teaching practices are targeted for children ages 2 through 5 with autism spectrum disorders.,83,Beliefs at the Core of the Denver Model:,family based -Families should be at the helm of th

42、eir childrens treatment.individualized -Each child with autism and family is unique; thus, goals, interventions and approaches must be individualized.on intensive teaching -Intensive teaching at home is one-on-one .on developing the social-communicative skills,84,儿童孤独症的综合治疗 可选的医疗补充方案,可选的医疗方案 (如：同种疗法

43、和中医) 心灵身体的干预 (如：冥想、舞蹈治疗、听觉统合训练) 以生物学为基础的治疗 (如：用药草、饮食、维生素治疗) 以身体为基础的疗法 (如：压力治疗、整骨治疗) 能量治疗 (如：reiki、电磁场等),85,拥抱疗法和压力疗法,有人认为属于感统治疗的一部分。调节/克服触觉过敏。,86,音乐治疗,根据行为矫正、潜意识开发等心理学原理，通过对孤独症儿童进行的较长期的音乐治疗活动，在治疗师、乐器、音响、儿童、家长之间建立的音乐关系，来改善儿童的孤独症状。目的是解决音乐以外问题（如心理、语言、交往等方面的问题），在此过程音乐水平的提高多少并不重要。包括唱歌、跟着音乐运动、玩弄乐器。自然、易行。,

44、87,听觉统合治疗,不能确定有效的比例和程度。Berard 治疗法（10 - 12天）Tomatis 治疗法（6 -12月）做“纯音听阈”测定狭窄和异常。,88,听觉统合训练 Berard治疗法,疗程：10天/疗程，2次/天，30分钟/次。疗效： 注意力的集中、 语言的增加、交流的改善、目光对视的增加，攻击和冲动行为的减少等。无副作用,89,整骨疗法,不建议使用。,90,儿童孤独症的综合治疗 饮食疗法,改变孩子饮食之前，请咨询专业人士，确保孩子从食物中可以得到必须的营养素。一些生物医学的干预也要求饮食的改变。 如：把孩子饮食中特定的成分去掉，或者添加维生素、矿物质等。饮食治疗是基于对食物中某种

45、成分过敏，或者缺乏维生素、矿物质可能导致孤独症症状的想法。有些家长发现改变孩子的饮食可以改变孩子的一些感觉和行为。,91,儿童孤独症的综合治疗 饮食疗法,不能治愈，但对部分孩子有助。 多用于特别不能忍受或偏爱某些食物的孩子。常伴不明显的躯体问题：口渴、出汗多、低血糖、腹泻、腹胀、鼻炎、脸或耳发红等。限制酪蛋白（牛奶）/谷蛋白（小麦、燕麦、大麦、黑麦）摄入。,92,儿童孤独症的综合治疗 药物治疗,没有特效药物可以治愈孤独症，或者治疗孤独症的核心症状，但可以用于孤独症伴发问题的治疗。 药物对孤独症儿童的影响机理可能和正常儿童不同。所以应该在专业人士的指导下使用，并密切关注孩子用药后的反应，以确保治

46、疗效益大于其副作用。,93,药物治疗 焦虑和抑郁,选择性5羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs) 其中，只有氟西汀经FDA证实对7岁以上儿童的强迫及抑郁症状有效。色曲林（6岁以上）、氟伏沙明（8岁以上）和氯丙咪嗪（10岁以上）被证实为对强迫症状有效，对减少重复刻板性行为的频率，改善社交困难也有一定的疗效。用药期间应密切监视孩子的行为表现。,94,药物治疗 注意缺陷多动症状,中枢兴奋剂如哌醋甲酯可以改善孤独症儿童的冲动多动症状，尤其是对于高功能孤独症患儿。,95,药物治疗 行为问题,抗精神病药由于可以降低大脑多巴胺神经递质的活动，被用于行为问题的治疗。其中，氟哌啶醇在多个安慰剂对照实验中证实可以改善

47、孤独症的严重行为问题如，攻击性行为。其副作用主要表现为镇静、肌强直、异常运动。非典型抗精神病药如利培酮已被证实对改善516岁孤独症的严重行为问题如自伤、强迫、攻击行为有效，而且耐受性好。最常见的副作用是食欲、体重增加、镇静。长期副作用尚有待进一步研究。对其他非典型抗精神病药如奥氮平、齐拉西酮的研究也得出一些较好的结果，其中，齐拉西酮不会引起明显体重增加。,96,药物治疗 伴发痫性发作,四分之一的孤独症儿童伴发癫痫，尤其是低智能和无语言功能的患者。可用抗癫痫药：卡巴咪嗪、拉莫三嗪、妥泰、丙戊酸钠治疗。注意检测血药浓度。,97,问题行为的处理,不服从不合作行为不适当社会行为退缩行为固执和重复行为怪异行为自伤行为情绪不稳行为攻击性和破坏性行为,