附录1-4唇记录表.doc

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附录附录 1-41-4 唇口部运动功能评估唇口部运动功能评估记录表记录表姓 名 出生日期 性别： 男 女 证件号码 家庭住址 电话 检 查 者 测验日期 编号 听力状况： 正常 异常 听力设备：人工耳蜗 助听器 补偿效果 进食状况： 言语状况： 口部触觉感知状况： 异常 正常项目及分级项目及分级 不同状态不同状态评估项目评估项目0 0 级级1 1 级级2 2 级级3 3 级级4 4 级级计分计分唇在放松状态时的形态结构及位置（X1）/4 自然放松状态自然放松状态流涎（X2）/4唇面部肌群肌力（X3）/4展唇运动（X4）/4圆唇运动（X5）/4唇闭合运动（X6）/4圆展交替运动（X7）/4模仿口部运动模仿口部运动唇齿接触运动（X8）/4总分总分%10023821XXX评估者签名： 评估日期：