附录1-2下颌记录表.doc

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附录附录 1-21-2 下颌口部运动功能评估下颌口部运动功能评估记录表记录表姓 名 出生日期 性别： 男 女 证件号码 家庭住址 电话 检 查 者 测验日期 编号 听力状况： 正常 异常 听力设备：人工耳蜗 助听器 补偿效果 进食状况： 言语状况： 口部触觉感知状况： 异常 正常项目及分级项目及分级 不同状态不同状态评估项目评估项目0 0 级级1 1 级级2 2 级级3 3 级级4 4 级级计分计分自然放松状态自然放松状态下颌形态结构及位置（X X1 1）/4咬肌肌力检测（X2X2）/4下颌向下运动（X3X3）/4下颌向上运动（X4X4）/4下颌向左运动（X5X5）/4下颌向右运动（X6X6）/4下颌前伸运动（X7X7）/4下颌上下连续运动（X8X8）/4模仿口部运动模仿口部运动下颌左右连续运动（X9X9）/4总分总分%10036921XXX评估者签名： 评估日期：