基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本.docx

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1、1遵义市基本医疗保险、生育保险定点医遵义市基本医疗保险、生育保险定点医 疗机构医疗服务协议疗机构医疗服务协议 （20172017 版）版）甲方：遵义市红花岗区社会保险事业局 法定代表人或委托代理人：于影 地址： 红花岗区海尔大道剑路 邮政编码：563000 联系电话： 0851-28234622 乙方： 法定代表人或委托代理人： 地址： 邮政编码： 联系电话： 遵义市社会保险事业局制订2017 年 月2为保障基本医疗保险（以下简称“医保” ）参保人员的合法权益，维护医保基金安全，促进医保制度可持续发展，根据中华人民共和国社会保险法 、省人力资源和社会保障厅关于转发的通知 （黔人社厅通20164

2、60 号） 、 遵义市城镇职工基本医疗保险业务经办管理规定（试行） （遵市人社通2010189 号） 、 遵义市人力资源和社会保障局、遵义市财政局关于转发贵州省人力资源和社会保障厅、贵州省财政厅的通知的通知（遵市人社通2016146 号）（以下简称实施细则 ）相关要求，对在乙方发生的城镇职工和城镇居民住院（含留观）医疗费用实行总额控制付费。结合上年度基金支出情况及本年度基金收入预算情况，确定乙方本年度医疗费用主要核算指标、调节系数及清算方式。住院医疗费用实施分类管理。分总额控制医疗费用、高额住院医疗费用、独立结算医疗费用三类。城镇职工和城镇居民分别核算。一、总额控制医疗费用主要核心指标数的设置

3、（一）次均费用：1、上年度实施了付费总额控制的医疗机构，次均费用协议指标数采用上年度次均费用决算指标数；2、上年度未实施付费总额控制的医疗机构（包括本年新增医疗机构和上年度未发生医疗费用的医疗机构） ，次均费用协议指标数设定为：本年度实际发生次均费用*（1-本年度医保考14核不合理比例） ；3、医保年度考核不合理比例=医保年度考核抽查病历所产生的不合理费用本金/年度考核抽查病历的总费用*100%。（二）人次人头比：1、上年度实施了付费总额控制的医疗机构，人次人头比协议指标数采用上年度人次人头比决算指标数。2、上年度未实施付费总额控制的医疗机构（包括本年新增医疗机构和上年度未发生医疗费用的医疗机

4、构） ，人次人头比协议指标数设定为：本年度发生的合理人次人头比。二、二、高额住院医疗费用协议指标数的设置：高额住院医疗费用协议指标数为上年度高额住院实际结算额；上年度未实施付费总额控制的医疗机构（包括本年新增医疗机构和上年度未发生住院医疗费用的医疗机构） ，高额住院医疗费用预算数采用本院本年度合理实际发生数据。三、三、独立结算医疗费用类：包括单病种付费和床日费用付费。( (一一) )单病种付费： 甲方对乙方收治的急性阑尾炎等 9 个病种实行按单病种付费。按照单病种付费的要求，符合单病种名称及结算标准的，严格按关于印发遵义市城镇职工基本医疗保险费用结算管理办法的通知 （遵市人社通【2010】18

5、7 号）进行单病种付费方式结算。( (二二) )床日费用付费：根据关于遵义市城镇职工基本医疗保险费用结算管理有关问题的补充通知 （遵市人社通【2012】15144 号）及关于调整遵义市城镇基本医疗保险精神病类疾病床日结算标准的通知 （遵市人社通 201725 号）相关规定，精神类疾病按每床日费用标准进行结算；居民精神类疾病 2017年 1 月至 2 月 28 日期间产生的医疗费用按合理实际发生数进行结算。四、四、调节系数（增幅）的设置（一）总额控制住院次均费用及高额住院医疗费用基准调节系数（即基准增幅）：统一设定为 2%，最终调节系数将与2017 年度考核分数挂钩，即 2017 年次均费用最终

6、调节系数=2%*2017 年年度考核分数/100；（二）人次人头比：调节系数为 0。五、五、住院医疗费用结算方式：甲方按月预拨乙方医疗费用。（一）（一）统筹基金和大额基金月结算额以甲方年初预算设定的每月预拨额为基数，当统筹基金和大额基金实际发生数低于每月预拨额的，按实际发生额结算；高于每月预拨额度的，按每月预拨额结算，超出部分暂缓拨付，留为年终清算。（二）（二）个人账户结算：住院医疗费用中个人账户支付部分，每月按实际发生数进行结算。（三）（三）公务员补充基金结算：每月按实际发生数进行结算。（四）（四）医疗服务质量质保金预留：每月先向乙方拨付应付16个人账户、统筹基金、大额基金金额的 95%，预

7、留 5%作为医疗服务质量保证金，即：保证金预留金额=（个人账户+统筹基金+大病基金）*5%。第三十条第三十条 门诊费用结算：门诊费用应由医疗保险基金支付的部分（个人账户、统筹基金、大额基金、公务员补充基金） ，甲方按月支付乙方。预留 5%（公务员补充基金除外）作为医疗服务质量保证金。第三十一条第三十一条 生育费用结算：应由生育保险基金支付的部分，甲方按月支付乙方。预留 5%作为医疗服务质量保证金。第三十二条第三十二条 离休干部费用结算：根据关于印发遵义市市直离休干部医药费统筹管理办法的通知 （遵市人社通【2016】97 号）相关规定，每月按实际发生数的 95%进行结算，预留 5%作为医疗服务质

8、量保证金。第三十三条第三十三条 乙方应当在每月 1-8 日（节假日顺延）之前将上月参保人员的结算信息和医疗费用结算报表等资料报甲方，并按医保规定留存相关资料备查。甲方每月 20-25 日支付（预拨）乙方应支费用（特殊情况除外） 。第三十四条第三十四条 医疗费用清算：一、违规医疗费用的清算：违规医疗费用在住院医疗费用清算环节予以扣除。违规医疗费用包括以下：（一）年度考核违规医疗费用：在年度考核时，采取抽查医疗机构病历的方式对年度医疗费用进行审核，对抽查中查实17的违规费用本金及违规违约金。（二）智能审核违规医疗费用：甲方可通过智能审核、人工复审和组织第三方专家评审等方式对乙方申报的医疗费用进行审

9、核。甲方发现乙方申报费用不符合医保支付规定的，应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当在 10 个工作日之内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。（三）甲方对在检查中查出的超标准收费、重复或分解收费等多收、乱收项目，从系统内提取检查时间段内的所有该收费项目，计算总费用予以扣除，并可处 5 倍违约金。（四）其他违规医疗费用：物价规定乙方不能单独收费项目而乙方收取费用的、系统外收费、参保人员投诉乙方存在违规行为，经甲方查实的违规医疗费用等。二、质量保证金的清算：质量保证金根据年度考核结果，在住院医疗费用清算环节进行兑付。第五章第五章 医疗服务监管医疗服务监管第三十五条第三十五条 双方应当充

10、分利用医保智能监控（含审核）系统（以下简称“监控系统” ）监管医疗服务，将医保服务行为的监管延伸到医保医生。监控系统发现乙方界定清楚的违规行为，甲方可直接通过监控系统进行处理；甲方发现违约疑点时，应及时反馈至乙方，乙方应当及时处理，不得影响参保人员结算。第三十六条第三十六条 甲乙双方按照国家、省、市的相关规定，共18同管控医保医疗服务，确保医疗费用的增长速度与社会经济发展水平以及医保基金安全相协调。乙方的医疗费用（含异地联网结算医疗费用）增速不得高于上年度的 10%。第三十七条第三十七条 甲方或受甲方委托的具备资质的机构可定期、不定期对乙方执行医保政策和履行医保服务协议情况进行监督检查，乙方应

11、予以配合，并准确完整提供医疗服务有关的材料和数据。乙方为异地参保人员提供联网结算医疗服务的，甲方应实施监督检查，乙方的违约行为按本协议相关条款处理。第三十八条第三十八条 按照医保联动监管工作要求，其他统筹地区委托甲方对乙方实行监督检查或稽核调查的，乙方应予以配合。第三十九条第三十九条 甲方建立医疗费用年度分析制度，对乙方、乙方科室和医务人员提供医疗服务的医疗费用指标进行分析。乙方应根据本协议的要求建立院内医疗费用分析制度，合理科学分解各项指标，每季度第一个月向甲方说明上季度医疗费用的管控情况。第四十条第四十条 按照省（直辖市、自治区） 、市医保联动监管要求，其他统筹地区对乙方（含科室、医务人员

12、）作出暂停结算、暂停协议、解除协议、不购买乙方科室和医务人员医疗服务的处理时，甲方可同步执行。第四十一条第四十一条 乙方应加强内部科室和医务人员的管理，制19定费用管控具体措施，明确控制费用责任，规范医务人员诊疗行为。第四十二条第四十二条 乙方为异地参保人员提供医疗服务的费用相关指标应当与本地保持基本一致，通过联网结算的异地次均住院费用不得超过本地就医参保人员的 10 %；自费率不得超过本地就医参保人员的 10。第四十三条第四十三条 乙方应对医疗服务成本进行严格管理，严控服务不足，保证服务质量和参保人利益，不得因指标管控推诿拒收病人；不得将超过指标控制的医疗总费用转嫁给参保人员自费。第四十第四

13、十四条条 甲方建立参保人员满意度评价制度，对乙方提供医保服务的态度、技术水平和医疗费用等进行综合评价。参保人员满意度可由甲方委托第三方进行。第四十第四十五条条 甲方根据医保政策和本协议的约定对乙方进行定期或不定期考核，考核结果与本年度质量保证金返还、年终清算、次年总额分配、分级管理和协议续签挂钩。第四十第四十六条条 甲方可按照考核办法对乙方进行年度考核排名，乙方排名居后的，甲方结合实际情况，确定次年是否与乙方续签服务协议。第四十第四十七条条 甲方可对乙方的医疗服务违约行为、医疗费用的对比分析情况、医保考核结果等向相关部门、参保单位、参保人员和公众媒体等进行通报。20第六章第六章 信息系统信息系

14、统第四十第四十八条条 乙方应当指定部门及专人负责医保信息管理，明确工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。第四十九条第四十九条 乙方应对按我市医保信息系统的技术和接口标准，配备医保联网相关的设施设备，经甲方验收系统合格后实现与医保信息系统有效对接；乙方与甲方连接的信息系统在与其他外部网络联网时要采用有效的安全隔离措施，保证乙方的网络与互联网物理隔离。乙方需要因升级、硬件损坏等原因重新安装本地系统时，须到甲方备案，并经甲方重新验收后方可与医保信息系统对接。未经甲方批准，乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗

15、费用纳入申报结算范围。第五十条第五十条 乙方应妥善保管好 PSAM 卡密钥，严格按照PSAM 卡密钥申领单填写使用人、使用地、使用设备进行使用，不得转借或赠与他人，不得改变使用场地和设备；解除或终止协议时，应及时将 PSAM 卡交回甲方。因 PSAM 卡管理使用不当造成的损失由乙方自行承担。第五十一条第五十一条 甲方按照国家和省要求建立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用材料，以及疾病病种、医疗机构基21本情况、医保医生、医疗设备等基础数据库。基础数据库内容涉及乙方的，乙方应准确真实提供。第五十二条第五十二条 甲方更新的医保数据库应及时通知乙方，乙方应当及时更新维护本地系统。乙方的基本情况、

16、医保医生、医疗设备设施、药品和医用材料等新增、变更信息应及时维护至甲方信息系统。第五十三条第五十三条 甲方建立医保智能监控系统，乙方信息系统应有效与之对接，配合甲方将医保智能监控（或审核）规则嵌入医院信息系统。设定智能监控（或审核）规则时，甲方应征求乙方的意见，规则确定后要告知乙方。第五十四条第五十四条 乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其他相关信息真实准确，不得人为篡改作假，不得在系统外单独收费。参保人员发生的医疗服务和费用数据，应实时传输至甲方信息系统（当日发生的费用应当日上传） 。未按时传输的，乙方应当说明原因，否则甲方可拒付相关费用。第五十五条第五十五条 甲乙双方应当严格遵守国家

17、、省、市信息系统安全管理的相关规定，制定信息安全管理制度并有效执行。双方对应协调做好医保信息系统的安全工作，保障网络畅通、系统稳定运行，确保数据传输高效、参保人员结算方便快捷，保证参保人员基本信息和结算信息的完整性准确性和安全性。双方不得随意泄露参保人员参保就医信息。第五十六条第五十六条 甲乙双方应当制定应急预案，任何一方的信22息系统出现故障并影响到参保人员的就医的，须及时通知对方且启动应急预案。因信息系统故障暂时不能计算的，乙方应做好解释工作，待故障排除后再行结算。如故障导致长时间无法结算的，乙方可实行手工结算，甲方应当予以支持。第六章第六章 违约责任违约责任第五十七条第五十七条【甲方违约

18、】甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方采取措施纠正，也可提请社会保障行政部门督促甲方整改：（一）未及时告知乙方医疗保险政策和管理制度、操作流程变化情况的； （二）未按服务协议规定进行医疗费用结算的；（三）工作人员有违反法律、法规行为的。第五十八条第五十八条【乙方违约】 （一）乙方发生下列情形，由甲方做出约谈、限期整改处理。1、未按本协议要求落实管理措施的；2、未及时、准确、完整提供甲方要求提供的资料的；3、未及时查处参保人员投诉和社会监督反映问题的。4、将非甲方定点医疗机构的费用在乙方系统记费的。情节严重的，直接终止服务协议。5、伪造就医凭证，将物品、保健品串换为医保项目套取医保基金的。情节严

19、重的，直接终止服务协议。23（二）乙方发生下列情形，导致费用支出增加，且费用已申报结算的，甲方作拒付费用或扣取年度考核分处理：1、未履行知情权告知义务，在病情需要使用全自费项目时无参保人员本人或家属签字的，甲方对所涉及的医疗费用全部不予支付，并处涉及金额 2 倍的违规违约金，同时每查实一例扣考核分 1 分；2、未实施有效措施控制全自费项目的使用管理，年度住院费用中平均全自费率按照：省级医院（含三甲医院）8%、市级医院5%、县级综合医院3%、县级中医院及专科医院2%、乡镇医院（社区卫生服务机构）1%的控制标准，每超出控制标准 0.5 百分点，扣考核分扣 0.5 分；3、未核验参保人员身份，造成冒

20、名住院或门诊就诊享受相关待遇的，甲方对所涉及的医疗费用全部不予支付，并处涉及金额 5 倍的违规违约金，同时每查实一例扣年度考核分 20 分；4、病历中住院床位号与实际服务对象住院床位号不符的（转床位 24 小时内除外） ，甲方对本次住院所涉及由医保基金支付的费用不予支付；5、未严格按照入院标准收治参保人员住院或留观的，甲方对本次住院所涉及由医保基金支付的费用不予支付，24同时每查实一例扣年度考核分 1 分；6、存在挂床住院、分解住院的（住院期间连续三天不在病房，且无主要治疗的；在同一张病床同时收治两个住院病人的；住院病人有病历记录和病历床位号、但无真实床位的，均视为挂床住院） ，甲方对本次住院

21、所涉及由医保基金支付的费用不予支付，并处涉及金额 3 倍的违规违约金，同时每查实一例扣年度考核分 2 分；7、参保人员按照第三十三条“院外检查、购药”相关规定产生的外购药品费用和外院检查、治疗费用，乙方不协助处理的，甲方对本次住院所涉及由医保基金支付的费用不予支付，并处涉及金额 3 倍的违规违约金；8、将达到出院标准的病人故意拖延住院时间的，甲方对增加的费用全部不予支付，每查实一例扣考核分 1 分；将达不到出院标准的患者，办理了出院手续，参保人员在15 天内又因同一疾病再次入院的（肿瘤定期放化疗等特殊情况除外） ，甲方对第二次住院所涉及的医疗费用全部不予支付，每查实一例扣考核分 1 分；9、存

22、在有医嘱无服务、有收费无记录、无检查及化验报告单和报告单无检查（化验）人员手写签字（或印章）的，甲方对所涉及的医疗费用全部不予支付，并处涉及金额 3 倍的违规违约金，同时每查实一例扣考核分 0.5 分；10、存在重复收费、分解收费、多收费、乱收费、超25标准收费、自立项目收费，更换项目名称上账的,甲方对所涉及的医疗费用全部不予支付，并处涉及金额 5 倍的违规违约金，同时每查实一例扣考核分 2 分；11、参保人员住院就医时，乙方要求参保人员在门诊现金缴费的，甲方对所涉及的医疗费用全部不予支付，并处涉及金额 5 倍的违规违约金，同时每查实一例扣年度考核分 1 分；12、无正当理由推诿参保人员刷卡就

23、医的，每查实一例扣年度考核分 2 分、当年人次人头比指标降低 1 个百分点；若一个年度内累计3 次的，直接终止服务协议。并在2 年内甲方不再与其签订服务协议；13、未按规定向参保人员提供发票、费用明细清单或明细清单不清的（含门诊） ，甲方对所涉及的医疗费用全部不予支付，每查实一例扣考核分 1 分，并处涉及金额 3 倍的违规违约金；14、乙方自查出的违规费用由甲方在拨付费用中扣除。乙方重复多次发生相同违规行为的，甲方对所涉及的医疗费用全部不予支付，并处涉及金额 3 倍的违规违约金（乙方在甲方通知实施检查后提交的自查报告视为无效自查） ；15、甲方通过医保系统网上审核查实的乙方违规费用全部不予支付

24、；16、未严格执行因病施治、合理检查、合理治疗、合理26用药原则的，甲方对所涉及的医疗费用全部不予支付，并处涉及金额 3 倍的违规违约金，同时每例扣考核分 1 分；17、乙方提供的医疗服务超过卫生部门所核定服务范围的，甲方对所涉及的医疗费用全部不予支付，并处涉及金额 5 倍的违规违约金，同时扣年度考核分 7 分；18、乙方将参保人员个人负担的医疗费用以返现金、赠物品等各种形式进行减免，诱导病人就医的，一经查实，甲方对所涉及的医疗费用全部不予支付，并处涉及金额 5倍的违规违约金，扣年度考核分 5 分。同时终止服务协议，并在两年内不再与其签订服务协议； 19、参保人员投诉乙方有违规收费等情节的，经

25、核实后，甲方将按照本协议相关条款规定及考核办法，对本次诊疗活动所涉及的全部违规医疗费用不予支付，并分别处涉及金额 2-5 倍的违规违约金，同时每例扣年度考核评分 1 分，引起严重社会影响的每例扣年度考核分 5 分；20、乙方使用的药品及一次性材料未建立货票同行制度和购、销、存台账制度的，扣年度考核分 2 分，使用单价5000 元的医用材料未办理有关备案手续和留存产品标签的，甲方将所涉及的费用全部不予支付；21、乙方将非甲方定点医疗机构的费用在乙方系统记费的属于违规套取医保基金行为，甲方对所涉及的医疗费用全部不予支付，并处涉及金额 5 倍的违规违约金，同时27扣年度考核分 5 分，同时暂停医保服

26、务资格 6 个月。触犯法律的，移交司法机关处理； 22、乙方通过伪造门诊、住院病历资料等不正当手段多报或弄虚作假骗取医疗保险基金的，甲方对所涉及的医疗费用全部不予支付，并处涉及金额 5 倍的违规违约金，每查实一例扣年度考核分 20 分，同时暂停医保服务资格 6个月，情节严重的，直接终止协议。触犯法律的，移交司法机关处理；23、参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗保险费用结算的，对经医疗事故鉴定委员会认定为医疗事故的，乙方自收到认定书 10 日内，未向甲方申报的，一经查实，甲方对所涉及的医疗费用全部不予支付，并处涉及金额 5倍的违规违约金，同时每例扣年度考核分 4 分；24、乙方若机构名称、等级

27、、法人、执业范围、经营地点等发生变更时，未在规定时限内到甲方办理变更手续的，查实后暂停乙方医保服务资格 3 个月，并扣年度考核分 5分；若医疗机构执业许可证被注销（或吊销）时，未及时告知甲方的，自被注销（或吊销）后所发生的医疗费用中由基金支付部分，甲方全部予以追回，并终止服务协议；第五十九条第五十九条【解除协议】 乙方出现下列情况之一，甲方可解除协议，解除协议后，两年（满）内不再签订协议：281、被终止基本医疗保险定点资格的；2、被卫生计生部门吊销医疗机构执业许可证的；3、违反卫生计生、药监、发改等部门管理规定，并被依法依规处理的；4、严重违反协议条款约定，整改措施不力、屡教不改的；5、一个保

28、险年度内发生两次四级以上医疗事故并造成严重后果的。第六十条第六十条【处罚建议】 甲乙双方发现对方或对方工作人员违反社会保险基金管理等法律、法规，可向有关行政部门提出行政处罚建议，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。第七章第七章 争议处理争议处理第六十一条第六十一条【争议处理】 协议执行过程中发生的争议，应首先通过协商解决。双方协商未果的，可向遵义市人力资源和社会保障行政部门提请行政复议，对复议结果不服的，可向人民法院提起诉讼。第八章第八章 附附 则则第六十二条第六十二条【时效】本协议原则为一年，有效期自 2017 年 0 1 月 0 1 日起至 2017 年 12 月 31 日止。如果该期间遇特

29、殊情况，甲、乙29双方可另签补充协议或单方面终止协议。乙方如不再续签本协议需提前 30 天书面告知甲方。第六十三条第六十三条【解除、续签协议】 若协议期满，乙方未与甲方重新签订服务协议，协议自动解除；本协议期满前30 天，甲方可根据对乙方履行协议情况的考核结果，作出续签或缓签协议的决定，并通知乙方。协议期间，乙方如遇特殊情况需要暂停服务协议的，应提前 30 天通知甲方；甲方可根据情况受理暂停服务协议申请，但最长不能超过 6 个月；乙方每年 12 月至次年 2 月到甲方进行年审，没有进行年审或年审未通过的，社保经办机构不再与乙方续签服务协议。第六十四条第六十四条【相关调整】协议执行期间，国家法律、法规有调整时，甲乙双方可按照新规定协商修改本协议，如无法达成共识的，双方可终止协议。第六十五条第六十五条【协议签订】 甲方授权各县、区（市）社会保险事业局与其辖区内的协议定点医疗机构签订本协议（由市直直接管理的医疗机构除外） ，所签协议具有同等法律效力。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。第六十六条第六十六条【补充】 本协议未尽事宜，甲乙双方可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。30甲方（签章）： 乙方（签 章）：法人代表： 法人代表：年 月 日 年 月 日