三甲评审(复审)汇报及三甲台帐准备材料.docx

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1、三甲评审(复审)汇报及三甲台帐准备材料 2022年三甲评审（复审）汇报模板及三甲台帐打算材料 1、引言 2、医院简介 3、三甲复审打算状况 4、三甲复审详细做法 5、三甲台帐打算材料 各位领导、各位专家，同志们： 首先，我代表医院全体职工一直我院进行“三甲医院复审”的省厅领导和专家老师们表示热情的欢迎，并对各位领导、专家长期以来赐予我院的关切、支持与帮助表示诚心的感谢！ 医院简介模板。 现在，我代表医院将我院自成为三甲医院后，近三年来的各项工作向领导专家们做汇报： 一、以等级医院评审标准为统揽，将医院改革发展的动身点和落脚点着眼于构建和谐，勇担社会责任，倾情惠民利民，彰显民族地区公立医院特色和

2、公益价值 （一）不折不扣开展基层医院对口支援工作，发挥区域龙头作用，带动基层医疗机构共同成长。仔细实行上级卫生部门关于担当与基层医疗卫朝气构对口支援、培训、协作等任务，结合各个县医院实际，拟定对口支援协议。近三年派出医务人员67人次对昭觉、金阳、美姑、布拖、宁南县医院开展对口支援。参加受援医院的医疗、管理工作，定期进行专题讲座、参与受援医院门诊、住院患者的诊疗工作， 1 同时依据受援医院需求，进行重点专科、重点技术扶持。在对口支援医院中，宁南县医院，通过医院的帮扶，发展态势良好，整体实力提升显著。 （二）5年来，不间断坚持开展“胡大一爱心工程”活动，深化藏区、贫困民族地区义务筛查、救治先心病患

3、儿。为让我州先心病患儿得到良好的治疗和救助，我院于2009年4月领先在州内开展了“胡大一爱心工程活动”。至今，我院心内科、儿科、彩超室医务人员的踪迹遍布XXX市、喜德县、德昌县的全部乡镇和最为边远的木里县茶布朗区、瓦厂区、木里大寺、李子坪中心校等地。全部医务人员均是利用自己的休息时间多数次深化各个边远的乡镇筛查先心病患儿。在这4年多时间里，我院医务人员共计义务筛查了以上地区100余所中小学的13.1万余名学龄儿童和学龄前儿童，并免费对11832名疑似患儿进行心脏彩超检查，确诊先天性心脏病患儿409人，目前已为237名患儿行心脏介入封堵术后痊愈出院，医院为这些患儿筹资140.5万余元。今后，我院

4、将长期坚持开展此项工作，并发动更多的志愿者来关切帮助州内贫困地区的患儿，尽最大努力发挥医院的公益性。 （三）做好全州艾滋病防治工作，有效遏制艾滋病的扩散，为XXX艾滋病防治工作作出主动努力。我院长安分院作为XXX传染病院，肩负着全州17个县市各级医疗机构艾滋病免费抗病毒治疗技术辅导、临床培训、抗病毒治疗药品发放、督导检查、考核、评价工作。自2009年建成投入运行至今在抗病毒治疗、药品保障、业务培训、 2 信息管理、加大监测力度等方面做了大量工作，也摸索出一些胜利的阅历，得到了各级主管部门的确定。 （四）仔细完成历次上级指令任务及各种突发事务的医疗救助，切实履行好公立医院职责。 1.我院在汶川地

5、震、会理地震的医疗救援中作出了较大成果，受到党和政府的表彰。今年，在“4.20”雅安芦山地震抗震救灾中，我院义不容辞地在州委、州政府，以及省卫生厅、州卫生局支配下，第一时间组织一支20人的医疗救援队伍加入XXX卫生应急救援队赶赴灾区进行医疗救援工作，全院职工主动为灾区人民捐款9.8万余元，被国家卫生和安排生育委员会评为抗震救灾先进集体。 2.历年来，医院担当了州内的各种突发公共事务和突发灾难事务的医疗救援工作。担当了集体食物中毒救治、大型车祸伤员抢救、森林山火救援人员的烧伤救治、冕宁县泸沽镇发生特大山洪泥石流灾难受伤公安干警、武警战士救援等的医疗救援。 （五）对昭觉县龙沟乡坚持17年如一日的帮

6、扶。自1996年我院起先对昭觉县龙沟乡进行扶贫以来，为帮助当地贫困群众脱贫致富，为他们修建通乡马路，架通电线、捐赠电视、安装卫星电视，修建乡中心校寄宿制学生校舍，捐赠种猪、种羊医院多次荣获中共XXX委XXX人民政府表彰的扶贫工作先进集体。仅去年至今年，医院就为昭觉县龙沟乡中心校等十所学校送去19500册总价值9万元的图书，建立“海青图书室”10个；给龙沟乡中心校送去价值4000多元的体育用品，13台电脑，建立电教室；耗资近15万元为卫生院、学校新 3 建光电两用淋浴室，改造乡村党支部活动室；给乡党委、政府捐助现金3万元；为当地村民送去1600斤大米、2000斤化肥，230床棉被、御寒衣物5千余

7、件；为昭觉县医院捐赠15万元档案柜。 二、以等级医院评审标准为统揽，不断提高管理水平，强化院科两级管理，主动探究民族地区医院管理、发展理念 （一）努力转变意识、转变我们的办院方向，主动思索、探究医院建设的四个关系，即“基础与高精尖”、“内涵与外延”、“软件与硬件”、“社会效益与经济效益”之间的关系，将侧重点大力向“基础建设”、“内涵建设”、“软件建设”和“社会效益为主”的正确方向倾斜，向体现公立医院医院公益性，维护民族地区和谐稳定转变，使医院发展逐步迈入良性循环的轨道。 （二）为适应新时期对医院管理多元化的要求，除每年组织全院中层干部管理培训外，多次组织不同层次、范围的管理人员赴省内外多家医院

8、学习、培训，不断吸纳新思维、新理念、新方法，以提高医院管理水平，同时比照医院工作，谛视存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的问题。 （三）在迎接复审工作的推动下，针对自查中发觉的影响我院“医疗质量、平安和服务”的问题，仔细进行整改。整改主要集中在坚持医院公益性、医院服务、患者平安、医疗质量平安管理与持续改进、护理管理与持续改进、医院管理等方面。建立和健全了一系列保障质量、平安的制度及执行、检查和处理的措施。目前，整改工作已取得成效，部分整改正在进行中。我们肯定将整改工作长期持续地进行下 4 去，切实达到以评促建、以评促改的目的。 三、以等级医院评审标准为统揽，比照三级综合医院评

9、审标准仔细自查整改，全面推动医疗质量持续改进，夯实发展根基，确保患者平安 医院胜利创建“三甲”后，并未就此固步自封，而是在这之后的4年多时间里，将每一天都列入迎接“三甲”复审的倒计时，刚好变运动式创建为持续性整改。近三年来，我院仔细比照“三甲”医院标准，建立健全医疗质量管理体系，坚持医疗质量全方位、全过程管理，做到重点突出，统筹兼顾，医疗质量持续改进，患者平安得到有效保障。 （一）强化制度建设和医疗平安管理。坚持以病人为中心，以持续改进质量，保障医疗平安为主题，建立健全各项医疗质量与医疗平安管理制度、管理组织。以评审细则作为工作方案和医疗检查标准、重点内容，对医疗薄弱环节及医疗隐患进行整改，加

10、大对执行13项核心制度的执行检查以及依法执业管理。加强医疗质量持续改进，坚持每季度医疗质量例会制度，医疗质量管理委员会对医疗质量与平安工作各个环节的工作状况进行监管与考核，对影响医疗质量的重要环节、重点部门进行重点限制。 （二）高度重视依法执业。组织学习相关医疗法律、法规和核心制度，严格执行院内会诊准入制度和院外会诊制度，按月组织医疗质控小组对医疗质量、核心制度执行等状况进行检查，对存在的缺陷限期整改。 （三）坚持和完善院长行政查房和业务院长夜查房制度，监督考核制度。现场办公，刚好解决问题，加强院科两级的双向沟通；对医疗质量、平安和医德医风进行有力的监督检查；仔细听取科室和病员、社会对医疗质量

11、、平安和医院发展的建议和看法。从而保障医疗质量和医疗平安的持续提高，努力地实现医院管理的科学化、规范化和标准化。 （四）加大合理用药监管力度。主动开展抗菌药物临床应用专项整治活动。与各临床科室签订“抗菌药物临床合理应用责任书”，严格限制抗菌药物品种数量，规范合理品种结构，严格执行抗菌药物临床应用分级管理，授予临床医师相应级别的抗菌药物处方资格并明确各级医师运用权限。进行处方点评，每月检查住院病历3000份以上、门诊处方2000张以上，对各临床科室抗菌素运用率、运用强度、类切口抗菌药物运用率、预防用抗菌药物运用时间等各项指标进行检查考核，在每月千分制考核中与科室绩效考核兑现奖惩。对违抗拒菌药物临

12、床应用规定的人员实行公示、约谈、警告、停止处方权、停止执业资格等形式的惩罚，同时辅以严厉的经济惩罚。2022年1至10月的全院平均药品比例为39.4%，最低时为37.21%；抗菌药物运用率为72.17%，最低时为66.53%；抗菌药物运用强度为71.68%，最低时为51.28%，类切口抗菌药物运用率为14.61%，最低时为7.94%。 四、以等级医院评审标准为统揽，全面推动“科技兴院、人才强院”战略，加强重点专科建设、人才梯队建设和科研教学工作，形成医、教、研齐头并进良好态势。 6 （一）在学科建设上，加大资金、仪器设备投入，激励、扶持临床科室申报省、州级医学重点专科。加强现已授牌的省级甲级医

13、学重点专科儿科和心血管内科的动态管理，力保在州内学科带头地位，主动开展相关工作，激励有条件的科室申报省州重点专科。2022年肝胆胰外科胜利申报省乙级医学重点专科建设项目，2022年妇产科通过验收评审成为四川省医学乙级重点专科，肿瘤科胜利申报省乙级医学重点专科建设项目。消化内科正主动申报四川省卫生厅医学重点专科建设项目，其他优势专业发展势头强劲。医院内科、外科、儿科、妇产科、医学影像、医学检验、神经内科、麻醉科是四川省住院医师规范化培训基地。 （二）根据每年的进修培训安排，近三年共派出进修学习75人次，外出参与学习班、学术会569人次；接收实习、进修569人；举办学术讲座114次；举办省级继教项

14、目12项，举办国家级继教项目3项。2022年，我院实习生代表队在泸州医学院首届临床医学专业实习生临床技能大赛上，从泸州医学院21所教学医院的30支参赛队伍中脱颖而出，夺得大赛一等奖；在2022年泸州医学院客观结构化临床技能考核（OSCE）中，我院实习生代表队在全省33家实习基地考核中荣获总分排名第一名，单项站点的4个站均排名第一，被泸州医学评为20222022学年度临床教学优秀集体。 （三）近三年来共申报省卫生厅科研项目6项，获立项3项，申报省医学会科技项目4项，州科研项目14项，获立项11项；申报XXX人才培育开发“金手指”工程科研项目11项；完成科研成果鉴 7 定8项；其中XXX成年妇女对

15、子宫颈良恶性病变认知的影响因素分析、腹腔内热化疗在卵巢癌治疗中的应用、XXX地区皮肤病流行病学探讨及成果应用获州科技进步二等奖；城乡居民糖尿病及代谢综合征患病率调查及成果应用等4个科研项目获获州科技进步三等奖；XXX自治州城乡居民糖尿病及代谢综合征患病率调查成果及应用获四川省医学科技奖三等奖。在国家级、省级刊物上发表论文202篇。医院拥有国家级专委会委员3名、省级专委会委员77名、州级专委会委员62名。 五、以等级医院评审标准为统揽，不断创新服务理念，改善就医环境，优化服务流程，丰富服务内涵，彰显医者仁心 （一）通过提炼“仁医、仁术、同心、同德”的院训精神，明确创建“民族团结模范医院，医疗服务

16、放心医院”愿景，提出院风、办院理念、办院宗旨，设计院徽等文化标识，创办医院院报、网站，开拓医院文化长廊，编写医院职工手册等一系列活动和措施，有力推动了医院文化建设的创新与发展。 （二）通过召开社会监督员座谈会、医患座谈会、满足度调查、投诉电话、看法箱等多种方式，构建医务人员与患者相结合，院内与社会相结合的监督评价体系。实施医务人员医德考评，建立医务人员医德考评档案，将个人医德评价作为评优、评先、晋职、晋级依据，激励职工仔细履行职责，廉洁行医。职工思想觉悟逐步提高，服务意识进一步增加，服务看法明显改善，临床医疗活动中好人好事不断涌现，常常有拒收病人钱物的现象，科室和医务人员时常收到锦旗和感 8

17、谢信，近三年来，收到病员的锦旗、感谢信500多起。 （三）仔细落实优质护理服务。制定医院护理工作发展规划纲要（20222022年），以加强护士队伍建设，促进护理服务“贴近患者、贴近临床、贴近社会”为重点，健全制度体系，加强科学管理。完善专科护理岗位培训制度，建立护理管理岗位培训制度，加快护理教化发展；激励临床护理人员开展护理教学、科研，并以此带动临床护理工作；稳步扎实推动”优质护理服务示范工程“活动，我院心内科荣获“四川省2022年优质护理服务考核优秀病区”称号，心内科护士长马发钰获“全国2022年优质护理服务考核优秀个人”称号。 （四）坚持以病人为中心，加强医院基础设施建设，不断改善就诊环境

18、。 1.将医院基础设施建设的重点放在提升服务实力、和谐医患关系及提高社会效益方面。近期，进行了对原门诊收费处进行改造，在原有基础上增加了15个收费窗口；将位于原住院部侧门的急诊科改建到门诊大厅右侧，并进一步扩大了急诊科规模，适应我院收治州内紧急重症病人较多的需求；将中药房搬至一楼与西药房、缴费处集中，免去病人缴费、取药上下奔波；由原急诊科改建的儿科彻底改善了以往的拥挤；利用门诊4楼闲臵露台打造的花园式候诊区；在有限的条件下重新装修的内科住院部大楼，改善住院环境；改建国医馆；修建“风雨长廊”，连通门诊部到住院部走廊等一系列基础建设，在现有条件下，极大地改善了患者的就医环境，优化了就医流程。 2.

19、结合XXX市工业规划布局，于2022年5月将烧伤科整体迁入 9 马道分院，即缓解院本部住院床位惊慌局面，又为经久工业园区创伤急救建立了保障；鉴于院本部床位运用率长期达120%以上的现状，于2022年6月在长安分院成立心血管内科其次病区，于2022年7月将中西医结合科与中医针灸、骨伤、理疗整合，整体搬迁至长安分院，不仅有效缓解了院本部住院床位惊慌局面，也改善了病人住院环境，同时推动了长安分院门诊和医技科室发展，更为当地群众供应有力的医疗保障。 3.完善医院信息化建设，便利患者就医。我院针对医疗服务过程中遇到的新状况，以及多年来不断积累的管理阅历，根据”统筹规划、分步实施“的原则，推动信息化建设工

20、作。目前，医院信息化系统初具规模，门诊和住院电子处方、电子医嘱，基础HIS系统，全院PACS系统，检验科LIS系统、全院电子病历系统等已经上线运作，待财务管理和办公自动化系统建设完成，我院的信息化程度将达到较高水平，医院管理实力将极大提高，服务流程更加优化，患者就医更加快捷。 六、以等级医院评审标准为统揽，优化医疗人才梯队建设，引进先进医疗设备，提升医院软件、硬件实力 （一）引育并重，实施引进、培育相结合的人才战略，加强人力资源管理与人才梯队建设。 1.将人才引进和培育工作作为人才工作第一要务。以选拔医学院校硕士以上探讨生和急缺专业本科生为原则，在主动申请编制的同时借鉴兄弟市州人才引进激励政策

21、，制定我院20222022年人才梯 10 队建设安排、20222022年人力资源发展规划、学科带头人选拔与激励机制人力资源配臵方案。2022年，医院赴重庆医科高校、泸州医学院、川北医学院参与毕业生双选会，吸引了3所高校的248位毕业生投递简历，其中有硕士探讨生18名。 2.通过“点、面”结合的方法培育人才。针对专业学科带头人等重点人才的培育，选派有培育前途的专业人员外出进修学习。针对医院人才培育的基础，以临床实力为培育重点。通过“三基三严”训练、岗位培训、学术讲座、短期培训等多种形式的培训教化，提高医院学科人才质量，形成高、中、初三档互补、合理、稳定的人才结构。 3.根据国家、省、州有关人事制

22、度改革精神，结合医院实际，全面开展中层干部聘任上岗，促进干部队伍学问化、年轻化。 （二）引入先进医疗设备，为医院整体水平提升打牢硬件基础。近年来，医院通过自筹资金、丹麦政府贷款、四川省慈善总会、四川省红十字会项目引进美国原装进口GE128层螺旋CT、德国西门子16层CT、意大利百胜心腹两用彩超、飞利浦V60无创呼吸机、美国史赛克胸腔镜、日本欧姆龙动脉硬化检查仪等大型先进医疗设备。 七、以等级医院评审标准为统揽，加强党风廉政建设 （一）加强医院政治建设，进一步扩大医院民主，增加集体议事制度的力度，建立健全医院重大经济事项的集体决策的责任制和责任追究制，加强职工代表大会职权，医院的重大决策、年度预

23、算和决算等都由职代会探讨通过。 （二）利用各种会议、院报、宣扬栏等多种形式，刚好传达、贯 11 彻落实中心八项规定和省、州十项规定，以及有关党风廉政、反腐倡廉会议及文件精神，扎实开展党风廉政警示教化。 （三）成立招标选购办公室，特地负责总务、设备、耗材、卫生材料等招标选购。推行以逢进必招为原则的招标选购方式，严格选购及资金预算管理；实现招标选购“阳光作业”，做到了采、管、供完全分别。 （三）成立基建办公室，特地负责管理医院新增基建项目和改造工程，负责基建项目的立项、审批、报建，进行基建项目招标，对工程施工进行全程监管。基建、修理工程全部按规定进行了招投标，对一些投资较小的工程也实行了纪委、审计

24、共同参加的内部比选。 （四）严格执行药品降价、加成、集中招标选购等规定。药品集中上网选购率达98%以上，省药招办评分平均达100分，达到并超过要求。 八、深化彻落实党的群众路途教化实践活动，根据省卫生厅关于扎实推动“服务百姓健康行动”的通知要求，扎实开展活动 （一）全面推动“四个联系”。制定我院全面推动“四个联系”活动方案，明确院领导、行政后勤、医务人员、协助科室联系对象。 根据“四个联系”工作方法，深化科室，了解状况，履行职责。院领导深化联系科室，开展工作，了解民情，倾听呼声，推动工作，解决问题，选拔用人；行政后勤科室依据职能分工，了解一线医务人员疾苦，听取一般职工看法，优化工作流程，供应良

25、好服务；医务人员切实做好和患者及家属的沟通沟通，构建和谐医患关系，通过发放看法 12 表、电话随访等形式建立关怀机制；协助科室针对临床一线科室看法反馈，优化流程服务患者。 （二）着力推动“三个加强”。根据医院20222022年人才梯队建设安排、20222022年人力资源发展规划，选拔培育人才，加强人力资源配臵；深化开展职业道德教化，提高医务人员人文素养；完善安排激励机制，激发职工工作热忱和职业精神，建立职工大病救助基金，加强关爱医务人员。 （三）为促进百姓健康，利用医院医疗资源优势，组织专家到边远贫困的昭觉县、喜德县为同胞义诊，进工厂、敬老院开展义诊，多次在月城广场上进行义诊、健康宣教活动。

26、（四）通过开展病员满足度调查、出院患者回访、医务人员对医院工作满足度调查、职工对职能部门满足度调查、社会对医院工作满足度调查等检验医院服务状况，提高群众对医院服务满足度。 九、以等级医院评审标准为统揽，理清医院发展建设存在的问题，探究下一步工作重点 （一）我院发展建设中存在的问题。 1.大环境方面。政府、社会和老百姓对医院解决群众看病难、看病贵的要求很高，使医院成为政府、社会、群众关注的焦点。而看病“难”和“贵”的缘由是多方面的，都要由医院来担当，使医院力不从心。尤其是新农合、城镇居民医保实施后，群众医疗需求极大释放，医院的人力资源配臵和服务实力与之不相适应。目前，我院平均床位运用率已经达到1

27、21.87%，仍不能满意群众的住院需求，这种状况给 13 医疗平安带来明显的隐患。我们希望政府能在医疗卫生发展建设规划中考虑我院规模扩建，以满意群众就医需求。 2.虽然中心、省将彝区纳入卫生事业发展十年行动安排项目，但我院自身发展困难重重。我院有三个院区加大运行成本，尤其是马道分院的整体并入在客观上加大了医院的负担，以及作为政府指令性的XXX传染病院的建设运行增加了医院的负担。 3.用三级综合医院评审标准比照，我院的工作还存在方方面面的问题，而有些问题的整改难度是特别大的。详细来讲我们无论是在依法执业、基础医疗质量、还是在医疗平安隐患管理上都还存在一些问题，还须要进一步健全机制，主动进行改进。

28、同时，也亟待政府的政策支持和专家的指导。 4.医院的目标责任管理还有待进一步完善。 5.我们年轻的医务人员特殊是新进医务人员素养亟待提高。目前，我们要加强医院文化建设，努力提高医务人员文化素养和医德医风素养，进一步改善医患沟通的技巧和方式。 （二）今后工作重点。 1.坚持“科学发展”，近一步转变理念，正确处理好增长的数量与质量、速度与效益的关系。坚持“以病人为中心”的办院理念，把维护人民群众的健康权益和保障人民群众的生命平安放在首位，充分爱护患者的健康权益，防范医疗纠纷、医疗事故发生。 2.进一步加强医院的政治文明、物质文明、精神文明建设。 （1）进一步强化我院的“公益性服务医院”性质，不折不

29、扣地 14 完成政府的指令性任务。要努力端正思想，将党和国家的要求、医院办院方向落实在详细工作中，体现民族地区医院工作特色，主动努力为维护民族地区和谐稳定、推动民族地区经济社会发展作出应有贡献。 （2）各项效率和经济指标要保持健康的发展，进一步完善目标责任制管理和安排、奖惩制度，充分调动职工的主动性。 （3）加强医院文化建设和医德医风建设，努力提高职工综合素养，加强院内学术氛围，提高各级各类人员的专业技术水平。 3.仔细比照三级综合医院评审标准，扎实进行持续整改。复审不是目的，而是促进工作的手段，无论复审状况如何，我院医疗质量、平安、服务的持续改进和提高都将作为今后工作的重点贯彻始终。我们将严

30、格根据复审中专家们提出的看法，仔细加以完善和改进。 4.仔细执行我院的“十二五”发展规划，近一步加大医院基础建设力度，包括医院规模、发展速度，医疗资源的合理利用，人才梯队建设、新技术、新项目的开展。 5.进一步加大人才培育、科技兴院、新技术新项目开展力度，加强医务人员的“三基三严”培训。目前，我院的门诊、住院人次已趋于饱和，在现有条件下要保证医院健康持续发展就要努力实行科技兴院，大力开展新技术、新业务，同时要形成一套让年轻同志脱颖而出的激励机制。 （六）近一步加强党风廉政建设和医德医风教化，巩固扩大已取得的成果。 15 各位领导、各位专家，当前我院的建设和发展正处在一个关键的时期，虽然我们的工

31、作、我院的管理、医疗质量、平安、服务还存在不少须要逐步加以改进的问题，但是，我们信任在党和政府的正确领导下，通过专家们的复审检查所供应的大好契机，肯定会使我院更加坚决地迈步在持续性发展的轨道上。我们期盼能够为国家的医疗卫生事业，为XXX的社会发展，为497万XXX各族群众的健康作出更多更大的贡献！ 最终，祝各位领导，各位专家身体健康，工作顺当！ 三甲材料打算策略 一、院感组检查人员及分工支配 1、院感组共3人检查，检查时间为2天。 2、检查范围：内科病房（血液科、消化内科）、外科病房（骨科、分娩室）、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、医疗废物处

32、臵中心。 二、检查方法 1、临床科室： （1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，验证洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，验证手卫生依从性。 （2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关学问学习 16 培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。 （3）检查制度：包括科室医院感染预防与限制、消毒隔离等。 （4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确运用状况，科室布局流程，对高危患者有无爱护性隔离措施；医院感染预防与限制、消毒隔离制度执行状况

33、，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行状况，医院感染病例监测及报告状况，重点部位医院感染防控措施落实状况，医疗废物分类收集处臵状况，类手术切口抗菌药物运用状况，外科手术切口感染等预防限制措施落实状况等。 （5）现场询问：随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处臵、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关学问驾驭状况。 （6）检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等状况。 追踪检查之一： 医院感染监测指标体系：选取医院感

34、染病例追查科室相关登记与上报程序记录询问管床医师相关学问了解是否驾驭医院感染诊断标准、报告程序、时限医院感染管理科核实指导记录核实医院感染汇总数据精确性医院有无相应的制度和报告流程主管部门监管记录。 17 追踪检查之二： 医院感染暴发流行处臵：选取医院感染病例追查科室相关登记与上报记录询问管床医师相关学问了解医师是否驾驭医院感染暴发相关概念医院感染暴发演练相关资料暴发预警及处臵预案医院领导小组会议记录医院感染管理科调查、分析、处臵记录终结报告医院有无报告卫生主管部门医院相应的制度和培训。 追踪检查之三： 多重耐药菌感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关学问了解医师是否驾驭MDRO概念、报

35、告程序追查科室相关措施的落实暴发预警及处臵预案医院有无相应的制度和培训主管部门监管记录。 追踪检查之四： 重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取相关病例查病区医院感染登记报告本询问床位医师对相关学问的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追查科室相关措施的落实查医院是否有相应的规定查职能部门有无监管记录。 追踪检查之五： 类手术切口抗菌药物预防运用：选取类手术切口现病历、现场询问管床医师相关学问了解医师有无培训，是否考核合格和授权有无培训制度及落实状况查看手术预防性抗菌药物选用是否规范有无监管记录科室对存在问题的改进措施。 追踪检查之六： 18 人员培训：查看近3年医院感染培训安排随机抽查其中一

36、项内容考核培训人员对培训相关学问是否驾驭追查医院有无相应的制度和培训考核相关培训资料。 追踪检查之七： 环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等询问清洁人员相关学问了解是否驾驭清洁程序、消毒剂运用、浓度配臵等追查科室相关措施的落实医院有无相应的制度和培训。 追踪检查之八： SSI预防与限制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与限制相关学问及岗位职责的驾驭及落实状况了解医院有无培训，是否有培训效果考核查看科室培训记录追查相关制度的落实状况查看医院职能部门的督查记录。 追踪检查之九： 医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室等运用中医用耗材、消毒隔离产品查物资设备部

37、门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理状况医院感染管理科审核记录、质量验证物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料运用科室保管、运用、无害化处臵状况。 追踪检查之十： 职业暴露防护：现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科医护人员操作时防护用品运用状况考核相关人员对防护用品正确运用学问是否驾驭追查医院有无相应的制度和培训考核相关培训资料 19 有无监管记录。 追踪检查之十一： 外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记在CSSD清洗消毒包装灭菌等全过程抽考护理人员相关制度的知晓率CSSD执行状况。 追踪检查之十二： 呼吸机等重点部

38、位管理：随机选取运用呼吸机病人、留臵导尿管、中心静脉留臵导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控学问防控措施的落实职能部门对ICU的监管记录等。 追踪检查之十三： 医院感染相关医患纠纷处臵：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单选择与医院感染有关的赔付病例询问管理程序和相关学问调阅感染病人的归档病例了解有无医院感染重大事务医院检查探讨、整改看法追问奖惩制度落实状况和公式点评状况。 查阅近1年医院公卫处、医院医疗纠纷处理记录或财务处赔款信息资料，查看有无重大医院感染责任事务。 三甲评审(复审)汇报及三甲台帐打算材料 三甲复审护理台帐 三甲复审汇报 如何打算三甲复审 如何打算三甲复审 三甲复审打算资料8.21 三甲复审总结 三甲复审演讲 三甲评审书目 三甲复审内查 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第26页 共26页第 26 页 共 26 页第 26 页 共 26 页第 26 页 共 26 页第 26 页 共 26 页第 26 页 共 26 页第 26 页 共 26 页第 26 页 共 26 页第 26 页 共 26 页第 26 页 共 26 页第 26 页 共 26 页