运行病历出现问题的主要表现.doc

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1、运行病历出现问题的主要表现运行病历出现问题主要为： (1)住院患者病情评估及病情告知单患者未签字； (2)疑难危重病历讨论超时限； (3)病程记录超时限； (4)无入院记录； (5)无术前小结或术前谈话记录； (6)有创检查（治疗）操作无患者签字的知情同意书或病程未记录； (7)无阶段小结或未在规定时间完成； (8)乙、丙类用药及检查签字不全或缺失； (9)病历内容未及时打印或用废纸打印； (10)现病史描述有缺陷； (11)主诉超过20个字或描述不规范或主诉格式不规范； (12)既往史描述不规范或有缺项； (13)个人史有遗漏或描述不规范如无烟酒嗜好描述； (14)月经史或婚育史描述不规范；

2、 (15)体格检查描述有缺陷或有缺项； (16)入院记录一般项目书写不规范； (17)主诉与现病史不符或诊断不规范或诊断依据不足； (18)入院志无补充诊断或补充诊断不全； (19)入院日期、病史采集日期、病史记录日期为同一分钟或有误； (20)无中医或心理卫生科查房记录或无量表或量表计算错误； (21)输血后无病程记录及效果评价表； (22)病历内容重复粘帖复制； (23)上级医生查房超时限或查房内容过于简单或查房医生姓名张冠李戴或主管医生与上级查房医生为同一人； (24)病历中有错别字或电子病历格式书写不规范； (25)化验单未标识或入院多日未见化验单； (26)病情告知单填写项目不全或无

3、上级医师签字；(27)医嘱或病程缺主管医生或上级医师手签字； (28)他科会诊后病程无记录； (29)病历内容前后不一致如入院记录和首次病程记录不一致； (30)异常化验或检查或病情有变化未记录未分析及处理； (31)用药不合理或无分析无依据； (32)停病危病程中无记录； (33)无患者授权委托书； (34)手术风险评估表或手术安全核查表无手术医生签字或有创治疗同意书无患者及医生签字。 (1)住院患者病情评估及病情告知单患者未签字； (2)疑难危重病历讨论超时限； (3)病程记录超时限； (4)无入院记录； (5)无术前小结或术前谈话记录； (6)有创检查（治疗）操作无患者签字的知情同意书或

4、病程未记录； (7)无阶段小结或未在规定时间完成； (8)乙、丙类用药及检查签字不全或缺失； (9)病历内容未及时打印； (10)现病史描述有缺陷； (11)主诉超过20个字或描述不规范或主诉格式不规范； (12)既往史描述不规范或有缺项； (13)个人史描述不规范如原籍（外省）生长无外地迁居史； (14)月经史或婚育史描述不规范； (15)体格检查描述有缺陷或有缺项； (16) 鉴别诊断不全或鉴别诊断繁杂无重点； (17)主诉与诊断不符或诊断不明确或诊断依据不足； (18)入院志无补充诊断或补充诊断不全； (19)入院日期、病史采集日期、病史记录日期为同一分钟； (20)无中医或心理卫生科查房记录或记录不规范； (21)无精神量表； (22)病历内容重复粘帖复制； (23)上级医生查房过于简单、无诊断及鉴别诊断； (24)病历中有错别字或电子病历格式书写不规范； (25)化验单未标识或入院多日未见化验单； (26)病情告知单填写项目不全或无上级医师签字； (27)医嘱或病程缺主管医生或上级医师手签字； (28)有会诊无医嘱或会诊后病程无记录； (29)病历内容前后不一致如入院记录和首次病程记录不一致； (30)异常化验或检查或病情有变化未记录未分析及处理； (31)用药不合理或无分析无依据； (32)医嘱更改病程中无记录。 第 4 页 共 4 页