医学优质课件精选——《肾病综合征》.ppt

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1、,肾病综合征,执教教师：XXX,【 概 述 】,一、定义 肾病综合征（简称肾病）是由各种病因引起肾小球毛细血管通透性增高，导致大量血浆蛋白从尿中丢失而引起的一种临床综合征。主要特征是大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿。即“三高一低”。,【 概 述 】二.发病情况,1、发病年龄：单纯性：27岁，肾炎性：7岁成人。男：女=2：12、发病率：肾病占儿科泌尿系住院病人的21%，仅次于急性肾炎，居第二位。3、预后：肾病严重影响小儿健康，预后较急性肾炎差。,【 概 述 】,三、中医病名 本病多属水肿范畴， 多以腰以下浮肿为主，故多属阴水。,【病因病机】,病因：禀赋不足、 久病体虚、 外邪入

2、里,【病因病机病机】,1、肺脾气虚：禀赋不足、素体肺脾气虚，或肾病日久，耗伤肺脾肺脾气虚。肺气虚通调失职，水液泛溢肌肤水肿。脾气虚运化水湿无力，水湿内停积而成水水肿。,【病因病机病机】,2、脾肾阳虚：水肿持续不消，水湿内侵，损伤脾阳脾阳不运运化水湿失常水肿。 脾虚及肾、使肾阳亦虚不能温化水湿水湿泛滥水肿。,【病因病机病机】,3、肝肾阴虚：素体阴虚、或过用温燥或利尿过渡，尤其过用激素，耗伤肝肾之阴肝肾阴虚肾的主水功能失常水肿。,【病因病机病机】,4、气阴两虚：肾病迁延日久、反复发作，或长期反复使用激素，损伤肺脾肾三脏肺脾气虚、肾阴虚。 肺气虚通调失职； 脾气虚运化水湿失常； 肾阴虚主水功能失常。

3、三者均导致水液代谢失常水肿。,【病因病机病机】,外感、水湿、湿热、瘀血及湿浊是促进肾病发生发展的病理环节，与肺脾肾脏虚弱之间互为因果。,【病因病机病机】,肺脾肾三脏气虚易感受外邪进一步伤及肺脾肾病情反复。水湿是贯穿于病程始终的病理产物， 气滞 水湿 伤阳 化热,【病因病机病机】,水湿内停湿热。湿热久结反复迁延难愈。水停气滞血瘀，血瘀加重气滞加重水肿。水肿日久水毒潴留。,【病因病机病机小结】,病机中心：肺、脾、肾三脏阳气虚弱，后波及至肝。证型变化规律：早期或易治病例，多以阳虚为主；后期及部分难治病例、或药物影响，多至阴虚或气阴两虚。本证与标证的关系：本证以虚为主，标证以邪实为患。,【西医病因】,

4、原发性肾病的发病机制与T细胞免疫功能紊乱有关 ，有遗传基础。,【西医发病病机】,静电屏障作用受损分子屏障作用损伤,【病理生理】,大量蛋白尿：肾小球基底膜通透性增加大量蛋白漏出超过肾小管回吸收能力蛋白尿低蛋白血症：大量蛋白尿和蛋白质分解代谢增加低蛋白血症。,【病理生理】,高脂血症：低蛋白血症肝合成蛋白增加、脂蛋白脂酶丢失，脂肪分解减少高脂血症。水肿：低蛋白血症胶体渗透压降低水肿；有效血循环量减少刺激容量感受器醛固酮、抗利尿激素增加加重水肿。,发病机制及病理生理小结,【临床表现】,一、单纯性肾病：占80%，27岁，男：女=2：1，凹陷性水肿。实验室检查：尿： 大量蛋白尿（尿蛋白定性 ，24 小时定

5、量50mg/kg.d）血：低蛋白血症（血浆白蛋白：儿童30g/L，婴儿25 g/L）；高脂血症（ CHO：儿童 5.72mmol/L ， 婴儿5.2mmol/L ） 肾功：BUN、Cr少尿期轻度升高。,【临床表现】,一、单纯性肾病： 只具备大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿四大特征。,凹 陷性 浮 肿,【临床表现】,二、肾炎性肾病：除单纯性肾病四大特征外， 还具有以下四项中一项或多项： 1.明显血尿：尿检红细胞超过10个/HP （见于2周内3次离心尿标本）； 2.持续或反复出现高血压 （学龄儿童130/90mmHg，学龄前儿童 120/80mmHg，并排除激素所致者） 3.持续性氮质血症

6、（血BUN 10.71mmol/L，并排除血容量 不足者） 4.补体降低（总补体或C3）,【并发症】,1、感染:常见呼吸道、皮肤、泌尿道感染和原发性腹膜炎等，以上感最多见。2、血栓形成：肾静脉血栓最常见3、电解质紊乱：低钠、低钾、低钙血症。,【并发症】,4、肾上腺危象5、低血容量休克6、急性肾衰竭7、肾小管功能障碍,【诊断】,四大特征肾病排除继发因素原发性肾病 只具备四大特征单纯性肾病 四大特征+四项中1项多项肾炎 性肾病,【诊断】,注：四项指：1、血尿：尿检查RBC10个/HP（2周内查离心尿3次以上）；2、反复出现高血压，学龄130/90mmHg、学龄前120/80 mmHg，并除外因激素

7、所致血压升高者；3、氮质血症，BUN107 mmol/L，并除外因血容量不足所致者；4、总C或C3降低。,【鉴别诊断】,急 性 肾 炎 ：紧张性水肿，尿检以血尿为主，蛋白尿为一过性，消失早， C3降低，血浆蛋白和血脂正常肾病综合征表现为四大特征：大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和水肿。即“三高一低”。,【辨证论治】辨证要点,辨本证与标证 本证以正虚为主，有肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚及气阴两虚。初期、水肿期及恢复期多以阳虚、气虚为主；病久、反复发作、长期使用激素，可由阳虚转为阴虚或气阴两虚。而阳虚为病理演变之本始。 标证以邪实为患，有外感、水湿、湿热、血瘀及湿浊。水湿主要见于明显水肿期，湿浊

8、则多见于病情较重者或晚期。,【辨证论治】辨证要点,本虚与标实之间是相互影响、相互作用的。正虚易感外邪、生湿、化热致瘀而使邪实；邪实反过来又进一步损伤脏腑功能，使正气更虚，出现虚实寒热错杂、病情反复、迁延不愈，尤其难治性病例更突出。一般在水肿期，多本虚标实兼夹，在水肿消退后，则以本虚为主。,【辨证论治】治疗原则,扶正培本为主，重在益气健脾补肾、调理阴阳，同时配合宣肺、利水、清热、化瘀、化湿、降浊等以治其标。,【辨证论治】分型论治,1本证 （1）肺脾气虚证候 脾气虚面浮肢肿，面色少华，纳呆便溏； 肺气虚易感冒，自汗出，气短乏力； 舌 脉舌淡胖，脉虚弱； 多见于早期或激素维持治疗阶段治法 健脾益气，

9、宣肺利水。方药 防已黄芪汤合五苓散加减。,【辨证论治】分型论治,1本证 （2）脾肾阳虚证候 水肿较重按之深陷难起，常伴胸水、腹水； 阳虚外寒证候突出神倦肢冷，便溏，脘腹胀满； 舌脉舌质淡胖或有齿印，苔白滑，脉沉细无力；多见于大量蛋白尿持续不消，病情加剧者治法 温肾健脾，化气行水。方药 偏肾阳虚，真武汤合黄芪桂枝五物 偏脾阳虚，实脾饮加减,【辨证论治】分型论治,1本证（3）肝肾阴虚证候 肝阴虚头痛头晕、目睛干涩、心烦躁扰；肾阴虚口干咽燥、手足心热、腰脊酸痛；阴虚火旺痤疮、失眠、多汗； 多见于素体阴虚，过用温燥或利尿过度，尤多见于大量使用激素，水肿或轻或无。治法 滋阴补肾，平肝潜阳方药 知柏地黄丸

10、,【辨证论治】分型论治,1本证 (4)气阴两虚证候 脾气虚汗出、反复感冒、神疲乏力； 肾阴虚头晕耳鸣、口干咽燥、手足心热； 舌脉 舌稍红，苔少，脉细弱；多见于病程较久，或反复发作或长期、反复使用激素后，其水肿或重或轻或无。 治法 益气养阴，化湿清热。方药 六味地黄丸加黄芪。,【辨证论治】分型论治,2标证 （1）外感风邪证候 风寒发热恶风、无汗、头身痛，流清涕，咳痰稀白，舌淡苔薄白，脉浮紧； 风热发热、有汉、口渴、咽红、流浊涕或黄涕，舌红，脉浮数；见于肾病的各阶段，尤多见于肾病的急性发作之始。 治法 外感风寒，辛温宣肺祛风； 外感风热，辛凉宣肺祛风。方药 外感风寒，麻黄汤加减。 外感风热，银翘散

11、加减。,【辨证论治】分型论治,2标证（2）水湿证候 特征:中度以上浮肿，肿甚皮肤光亮，可伴水臌（腹水）、悬饮（腹水）舌脉：脉沉。治法 一般从主证治法，伴腹水、胸水者可短期补气健脾、逐水消肿。方药 防己黄芪汤合己椒苈黄丸加减。,【辨证论治】分型论治,2标证（3）湿热证候 上焦湿热：以皮肤疮毒为特征，皮肤疱疮、疖肿、疮疡、丹毒等； 中焦湿热：口黏口苦、口干不欲饮、脘闷纳差、苔黄腻； 下焦湿热：小便频数不爽、量少、有灼热或刺痛感、色黄赤混浊、小腹坠胀不适,轻症可无明显症状，但尿有白细胞、脓细胞增多，尿细菌培养阳性。 本证可出现于病程各阶段，尤多见于足量长期用激素或大量用温热药之后。,【辨证论治】分型

12、论治,2.标证（3）湿热治法 上焦湿热，清热解毒； 中焦湿热，清热解毒，化浊利湿； 下焦湿热，清热利湿。方药 上焦湿热：五味消毒饮加减。 中焦湿热：甘露消毒丹加减。 下焦湿热：八正散加减。,【辨证论治】分型论治,2.标证（4）血瘀证候 面色紫暗或晦暗，肌肤甲错，腰痛舌脉唇舌紫暗，有瘀点或瘀斑，苔少，脉弦涩；尿纤维蛋白降解产物（FDP）；血流变提示有高凝；多见于难治病例或长期用足量激素后。 治法 活血化瘀。方药 桃红四物汤加减。,【辨证论治】分型论治,2.标证 （5）湿浊证候 恶心呕吐，身重困倦或精神萎靡；舌脉舌苔厚腻；血尿素氮、肌酐增高；多见于水肿日久不愈，水湿浸渍，脾肾衰竭， 治法 利湿降浊

13、。方药 温胆汤加减。,【其他疗法】中成药,（1）雷公藤多甙片 每日1mg/kg，最大剂量3045mg/d，疗程36个月。用于肾病之各种证型。（2）保肾康（阿魏酸哌嗪）每日1015mg/kg，最大量600 mg/d，疗程36个月或更久。对降低血浆纤维蛋白原有效。（3）六味地黄丸 每次3g，每日23次。用于肝肾阴虚证。（4）金匮肾气丸 每次3g，每日2次。用于脾肾阳虚证。,【其他疗法】单验方,（1）三草一须汤 车前草、萹蓄草、金钱草、玉米须各30g。水煎，日1剂，分23次服。适用于本病初起水肿明显者。（2）乌鱼一条，赤小豆500g，煮熟后食用，不加食盐。用于本病水肿。,【西医治疗】一般治疗,1、生

14、活制度及饮食（1）休息（2）饮食食盐（3）饮食蛋白质 （4）维生素、矿物质,【西医治疗】一般治疗,2、防治感染，以防复发（1）激素或免疫抑制剂治疗期间，减少与外界的交往（2）接触病毒感染性疾病时，激素减半，接触水痘用丙球（3）保持皮肤清洁（4）各种预防接种可能使肾病复发,【西医治疗】一般治疗,3、利尿（1）一般用双克+安体舒通（2）疗效不著，速尿+安体舒通（3）血容量不足，低右10-15mg/Kg次，qd,1h内滴完，1h后静推速尿（4）尽量不用或少用血浆或白蛋白,【西医治疗】激素,一、用药原则：始量要足 减量要慢 维持要长,【西医治疗】激素,二、治疗方案短程疗法：强地松2/d，最大量60/d

15、，分3次服，共4周。4周后无论效应如何，均改为15 /d，隔日晨顿服，共4周，全疗程8周，然后骤然停药。,【西医治疗】激素,二、治疗方案：中、长程疗法：强地松2/d，最大量60/d，分3次服。若4周内尿蛋白转阴，则从转阴后至少巩固2周，后改为隔日2/早餐后顿服，继用4周，以后每24周减255，直至停药，疗程6个月（中程疗法）。开始治疗后4周尿蛋白未转阴者可继服至尿蛋白转阴后2周，一般不超过8周。以后再改为隔日2/早餐后顿服，继用4周，以后每24周减量一次，直至停药，疗程9个月（长程疗法）。,【西医治疗】激素,三、激素的疗效判定：1.激素敏感（激素完全效应） 正规足量治疗8周，尿蛋白转阴；2.激

16、素部分敏感（部分效应） 8周内尿蛋白减少至+；3.激素不敏感（无效应、激素耐药）激素治疗8周后尿蛋白仍在+以上；,【西医治疗】激素,三、激素的疗效判定：4.激素依赖 激素治疗后尿蛋白转阴，但在减药过程中或停药2周内，尿蛋白又在+或+ ，再次用药或恢复减量前的剂量，尿蛋白又转阴，如此重复23次者5.复发、反复 尿蛋白已转阴，停用激素4周以上，尿蛋白又+为复发；如在激素用药过程中尿蛋白又+为反复。6.频繁复发、频繁反复 半年内复发或反复2次，1年内3次。,【西医治疗】激素,四、复发和激素依赖 性肾病的其 他激素治疗1、调整激素剂量和疗程2、更换激素制剂3、甲基强的松龙冲击,【西医治疗】激素,五、激

17、素副作用1、代谢紊乱 2、抑制生长发育3、消化性溃疡、精神欣快4、白内障、无菌性股骨头坏死、高凝状态5、易发感染、诱发结核活动6、肾上腺危象,【西医治疗】免疫抑制剂,适应症：频繁复发、激素依赖、激素耐药、激素副作用严重,【西医治疗】免疫抑制剂,1.环磷酰胺主用于频繁复发者，激素耐药激素软化。 现多小剂量冲击，81012/d+10GS100150ml，1小时静点，连用2天，休息2周，如此连用34次，半年后13月同上法用1次，疗程1年，共68次，一年总量200250/，一般总量150/，若300/，可能造成男性性腺损伤。当日水化10GS20 ml/+V-B6100mg副作用：,【西医治疗】免疫抑制

18、剂,2.长春新碱：主用于频繁复发、病轻、男孩、初次化疗者。005/d+10GS100ml1小时静点，每周1次，一般8次，最多10次，当日水化。副作用：,【西医治疗】免疫抑制剂,3.苯丁酸氮芥：用于激素依赖和激素耐药型。02/d，共68周，总量10/，口服副作用：与环磷酰胺相似。,【西医治疗】免疫抑制剂,4.氮芥：用于激素耐药型 01/次+10GS100200ml快速静点，QD，4天1疗程，必要时间隔24周再重复12疗程。副作用：,【西医治疗】免疫抑制剂,5.环孢霉素A：是第三代免疫抑制剂，持续蛋白尿，用其他免疫抑制剂无效者可用之，68/d，肌注或静点，用8周；或57/d，口服，用36月。副作用

19、：,【西医治疗】免疫抑制剂,6.雷公藤多甙：对紫癜肾、狼疮肾效果较好，对原发性肾病效果较差。1/d，最大量30/d，分3次口服，3月一疗程。副作用：,【西医治疗】免疫抑制剂,7.霉酚酸酯（MMF、骁悉）：是一种新型的免疫抑制剂，用于难治性、复发性肾病，无骨髓、肝脏、肾脏的毒性。,【西医治疗】抗凝,1、肝素钠 1/d+ 10GS50100ml静点，QD，24周1疗程。2、尿激酶 3万u6万u /d + 10GS100200ml静点，QD，12周1疗程。3、潘生丁 510/d，6m 1疗程,【西医治疗】,免疫调节剂左旋咪唑2.5/，隔日服， 6m 1疗程。,【西医治疗】降蛋白尿,1、卡托普利（巯甲

20、丙脯酸）开始0.3/ 次tid,逐渐加量，最大5 /d，疗程6m。2、依那普利 0.10.2 /d，qd,疗程6m。,【中西医结合治疗进展】,1、激素治疗初期脾肾阳虚调理脾肾，温阳利水真武汤、参苓白术散、济生肾气丸、五苓散。,【中西医结合治疗进展】,2、大剂量激素诱导缓解阶段阴虚火旺滋阴降火知柏地黄丸加减。临床体会到滋阴降火药宜早用。现代研究认为，滋阴降火药对肾上腺有一定的保护作用，免于腺体萎缩。,【中西医结合治疗进展】,3.激素隔日巩固缓解阶段：阴虚火旺渐轻，脾肾阳虚渐显肾阴肾阳脾阳俱虚三虚俱补知柏地黄丸为主渐改用金匮肾气丸为主。激素减量以至停用阶段出现一派脾肾阳虚表现右归丸加减。现代研究认为，温补肾阳药可以对抗激素对胸腺及脾脏的抑制作用，并能促使肾上腺肥大，能在一定程度上减弱外源激素对肾上腺的抑制作用。,【中西医结合治疗进展】,4、免疫抑制剂气血两亏补益气血八珍汤、归脾汤。,课后思考（作业）,1、肾病综合征的临床四大特征是什么？2、如何鉴别急性肾炎与肾病综合征？,谢谢观看,请指导,