冠心病的外科治疗(共26页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上 冠心病的外科治疗 【疾病概述】 冠心病（CAD）是冠状动脉性心脏病的简称。广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性的病因十分少见(10%)，故窄义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。临床上，可分为无症状性冠心病、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型及猝死型冠心病。 冠状动脉发生粥样硬化，粥样斑块继发出血、坏死、溃疡、钙化或血栓形成，使管腔逐渐变窄甚至完全闭塞。 心绞痛(Angina)以发作性胸痛为主要临床表现，特点为：部位：胸骨后及心前区，有手掌大小范围，甚至界限不清，常有放射痛。性质：胸

2、痛常为压迫、发闷或紧缩性，偶伴濒死的恐惧感。诱因：常由劳累、情绪激动、饱食、寒冷等激发。持续时间：35分钟，一般在休息或含服硝酸甘油后数分钟能缓解。 心肌梗死(Myocardial Infarction)临床表现为持久性的胸骨后剧烈疼痛或持续胸闷，含服硝酸甘油不能缓解，常伴有出冷汗，血清心肌酶增高以及心电图动态变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭等并发症。 【治疗程序】 无症状或轻微心绞痛 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛/无Q波心肌梗死 ST段抬高（有Q波）的心肌梗死 运动耐受试验（ETT） ETT阴性 ETT阳性 内科治疗 冠状动脉造影 单支血管回旋枝病变 单支血管左前降枝病变 单支血管右冠状

3、动脉病变 左主干病变 远端病变 近端病变 远端病变 近端病变 病情稳定 无钙化 无钙化 狭窄80% 内科治疗 PTCA 内科治疗 半择期性 冠状动脉搭桥 复发 病情不稳定 狭窄90% 冠状动脉搭桥 主动脉内球囊反搏 【治疗方案】 1、首先安静休息及相应的对症治疗。 2、药物治疗： （1）扩张冠状动脉类药物 硝酸酯类（消心痛，异乐定） 阻滞剂（倍他乐克） 钙拮抗剂（合心爽） （2）抗凝药物（血小板抑制剂） 阿司匹林（拜阿司匹林） 氯吡格雷（波立维，泰嘉） 低分子肝素（速碧林，法安明，克赛） 华法林 （3）调脂药 他汀类药物（阿托伐他汀，辛伐他汀等） （4）降血压药、抗心律紊乱药、抗心力衰竭药物以

4、及心肌梗死的溶栓药物等。 3、介入治疗 1978年Gruntzig进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病介入治疗的新纪元。用导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。属血管再通术的范畴，是心肌血流重建术中创伤最小的一种。包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），冠状动脉内支架置入术，斑块消蚀技术（debulking）等，通称为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。PCI由于应用简便，避免全身麻醉、开胸患者痛苦小，恢复快，并且在紧急情况下可以迅速达到血管重建，因而应用日益广泛。其相对禁忌证包括左主干病变(包括左主干或回旋支近端梗阻)，弥漫的多处病变或梗阻范围过长或

5、完全梗阻且比较陈旧的病变。目前公认，急性心肌梗死（AMI）发病12小时以内或虽发病超过12小时，但仍由胸痛及心电图ST抬高者，以及AMI并发心源性休克者应当直接PCI治疗；适合再灌注治疗但对融栓禁忌者也应行PCI。 1978年Gruntzig实行了首例经皮冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty , PTCA)获得成功。1987年Sigwart首先将冠脉内支架植入术应用于临床。介入治疗技术的发展结束了只有心外科医生才能进行血运重建的历史，对CABG提出了巨大的挑战。 4、外科治疗 冠状动脉旁路移植术（CABG）是20世纪人类医

6、学史上的重大发明之一。自从1962年以来，全球平均每年数十万人通过搭桥手术挽救了生命，改善了生活质量。今天已成为治疗冠心病最常用和最有效的方法之一，而它的发展史却充满了失败和坎坷。 4.1冠状动脉旁路移植术的适应证 无症状或轻微心绞痛 目前认为左主干和类似左主干病变、三支病变是很明确的行CABG的手术指征；对于包括左前降支近端狭窄的单支或双支病变较倾向于手术治疗；对于不涉及左前降支近端的单支或双支病变倾向于内科治疗，但若其他检查发现有大面积的心肌濒临死亡，左心室功能低下则强烈建议CABG。 稳定性心绞痛 适应症同上述无症状或轻微心绞痛，但如有严重的冠状动脉多支近端病变、左心室功能不全、运动或药

7、物负荷实验强阳性、存在合并症如外周血管病变和糖尿病等建议行CABG；对有明显左前降支近端狭窄在内的两支病变若EF值小于50%，或无创检查提示心肌缺血存在，也强烈建议行CABG。 不稳定性心绞痛/无Q波心肌梗死 适应症同无症状及稳定性心绞痛，但在急性期不稳定性心绞痛或无Q波心肌梗死患者CABG术后死亡率较高。建议对此类患者使用其可耐受的最大剂量的药物治疗，待病情稳定，进行性缺血缓解后再行CABG。 ST段抬高（有Q波）的心肌梗死 一般不主张对急性心肌梗死患者行急诊CABG，对经非外科治疗（溶栓或PTCA）后仍有残余的进行性缺血，同时造影显示梗死区和非梗死区均有合适的目标血管才考虑行早期CABG。

8、 4.2冠状动脉旁路移植术的术前准备 冠状动脉搭桥术的术前准备除按一般心脏直视手术常规准备外，应进行系统的内科药物治疗，术前应注意调整全身状况，改善心肺功能，应重点注意以下几点： 药物调整：手术前35天停服抗凝剂，必要时肌注低分子肝素，术前一天停用。洋地黄及利尿剂于术前3天停用。有心绞痛发作的患者需继续服用硝酸酯类药物。合理用药，控制血压及血糖于正常范围。有高血脂症者，也应给予降脂治疗。 认真阅读冠状动脉造影资料：在病人存活的条件下，要了解心外膜下的冠状动脉的情况，唯一途径是冠脉造影。通过造影可明确冠脉病变的部位，程度和范围，以明确搭桥的部位及支数，拟定手术方案。满意清晰的冠状动脉造影和左室造

9、影是决定冠脉搭桥手术方案的必备条件。 心脏结构及心功能的评价：缺血性心脏病人左室功能对影响手术预后尤其重要。术前需有经验的超声心动图医师做详细的检查，精确测定左室舒张末容积/左室舒张末压，左室射血分数及各瓣膜的结构和功能。若左室射血分数70狭窄的冠脉支数等密切相关。Tu等的研究表明6574岁组与75岁组的危险因素分别是50）时，冠状动脉旁路移植术的早期和晚期死亡危险性并不增加，而药物治疗者明显增高。明确为三支病变者行CABG的疗效明显由于药物治疗，且症状、前降支近段病变及左心功能不全越重者行外科手术的受益越大。对于左前降支正常的单支或两支病变，左心功能正常者行CABG与药物治疗的长期生存率无显

10、著差异。 2左心室功能 对于左心室功功能正常患者CABG和药物治疗均有较好的长期生存率。左心功能越差，CABG比药物治疗的长期效果越好。核素心肌扫描显示心室收缩功能低下主要由于心肌低灌注形成大量冬眠心肌所致，CABG通过再血管化改善了冬眠心肌的功能。 3. 临床症状表现 一般来说，心绞痛或运动心电图检查结果越严重，左心功能不全越明显，就表明心肌缺血越重，药物治疗的效果越不如CABG，通过CABG达到心肌的完全血管化能够消除这些危险因素。对于不稳定性心绞痛药物治疗效果欠佳，宜尽早行CABG术。 总之，CABG提高了长期存活率，比单纯药物治疗降低了约40的危险性，尤其对那些高危人群具有更好的远期疗

11、效。 四、CABG与PTCA疗效比较 PTCA等介入治疗与CABG相比有其一定的优越性，减少了病人的痛苦，并发症少，住院时间短，但再狭窄率高，BARI临床试验指出CABG术后5年内约8患者需再次行再血管化，而PTCA术后的达到了54。PTCA理想的适应症为单支、孤立的非钙化性病变。 大量临床研究表明，对于左前降支近端狭窄70者，无论是单支、二支还是三支病变，CABG的存活率均高于PTCA；明确为三支病变者CABG的远期疗效优于PTCA。对于无左前降支近端狭窄的单支病变，尤其是病灶较孤立者，PTCA的疗效优于CABG，应优先选择。 目前介入技术大大提高，冠状动脉支架在防止再狭窄方面取得的重大的进

12、步；CABG术随着IMA的广泛使用，全动脉化，微创技术，非体外循环下手术等技术进展也大大推动了短期效果和长期疗效的进步。这也需要更多的临床研究做出进一步的评价。 参考文献 1Mueller RL, Rosengart TK, Isom OW. The history of surgery for ischemic heart disease. Ann Thorac Surg, 1997, 63: 869878 2Shrager JB. The immediate forerunner of coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg, 19

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14、r cardiac event. N Eng J Med, 1986,314:1 5Forchgott RF, Zwadski JV. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetycholine. Nature, 1980, 288: 373 6Moncada S, Palmarm RMJ, Higgs EA. Nitric oxide: Physiology, pathophysiology and pharmacology. Pharmacol Re

15、v, 1991, 3: 109 7Schaikhouni A, Crawford FA, Kochel PJ et al, Human internal mammary artery produces more prostacyclin than saphenous vein. J Thorac Cardiovasc Surg, 1992,54:947951 8 Grondin CM, Campeaul L, Thornton JC et al. Coronary artery bypass grafting with saphenous vein. Circulation, 1989, 19

16、:124127 9 Carpino PA, Khabbaz KR,Bojiar RM et al. Clinical benefits of endoscopic vein harvesting in patients with risk factors for saphenectomy wound infections undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg, 2000,119:6976 10 Carpentier A, Guermonprez JL, Deloche A, Frechete C

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