疼痛科管理制度.docx

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1、疼痛科管理制度疼痛科工作制度一、据医院要求，疼痛科每周设全天无假日门诊。二、根据医院作息时间，按时上下班，有事请假，不得无故不到岗、脱岗和空岗，否则按医院有关规定处理。三、对所有到疼痛科就诊的病员都应尽力做到诊断正确，治疗及时，服务热情，登记完好，为患者提供优良的就医环境。四、负责全院所有疼痛病人的咨询、检查、诊断和治疗，接受临床各科的会诊邀请。五、对收住院的病员，根据医院对临床各科的要求，认真进行必要的检查、诊断和治疗，并合理收费。六、严格执行医院的各项规章制度，进行正常的医疗工作，如：值班、交接班、病历书写、病历讨论、业务学习、科间会诊等。七、在诊治常见疼痛性病的同时与临床各科共同开展恶性

2、疼痛的诊治，如：各种神经痛、晚期癌痛，和手术科室一起做好术后镇痛、无痛人流及无痛分娩等。八、工作中认真执行各种查对制度及疼痛科工作原则，不得疏漏，如遇疑难问题或异常情况应及时报告上级医师，以便妥善处理。九、保持工作区的环境清洁整洁。十、对进修、实习医师根据上级有关规定严格管理、认真带教，以提高他们的临床技能。疼痛科工作原则一、七禁、禁给全身严重感染者(菌、毒、败血症)选用神经阻滞疗法。、禁给皮肤或深层组织有感染者作相应部位的治疗操作。、禁给白血病或有出血倾向的患者采用神经阻滞疗法或椎管内治疗。、禁给身体极度衰弱和严重心力衰竭的患者采用神经阻滞疗法。、禁给肿瘤患者早期采用神经阻滞镇痛，以免延误病

3、情。、禁忌同时阻滞双侧神经节。、禁忌给肿瘤本身发生在脊髓或椎体的患者行椎管内治疗。二、七不、不勉强患者作治疗。、不给患者交待清楚不操作。、精神不集中不操作。、不明确诊断不治疗。、不在疲惫时进行神经阻滞。、不轻易采取神经毁坏疗法。、条件不具备，不追求高难度技术操作。三、十三要、要有良好的职业道德和精湛的医疗技术。、要有高度的责任心，严防过失事故，安全第一。、业务操作技术上遇有疑难问题或异常情况时绝不可回避，勉强操作，要及时报告上级医师以便妥善处理。、要选用无创、微创、轻创、重创的治疗原则，尽力提高疗效，减少病员痛苦。、要选用简单有效的处方组合。、要熟悉常用局麻药的剂量、浓度、比重和复合剂的药理作

4、用。、根据病情要选用最熟练的操作技术予以治疗，重要部位不能太多穿刺。、注射时要反复抽吸，针头如有移动，都要认真实验，以防药液注错部位引起不良后果。、要熟知各种神经阻滞的适应证、禁忌证、并发证和预防措施。10、要熟悉和把握麻醉意外和心肺复苏的方法，以提高抢救成功率。11、要严密观察有治疗反响的病人，直到安全离院。12、反复运用原疗法效果不佳时，要擅长运用综合疗法提高疗效，不可过度追求单一疗法。13、要擅长利用当代科技信息不断与外界沟通，充实扩大本专业内涵，促进专业发展。疼痛科诊疗范围一、头面部疼痛：偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、外伤后头痛、与蛛网膜下隙穿刺有关的头痛、三叉神经痛、舌咽神经痛、巨

5、细胞动脉炎、非典型性面痛、颞颌关节痛、枕神经痛、颈源性头痛、带状疱疹及疱疹后神经痛。二、颈部痛：颈椎病、后颈部肌筋膜综合征、颈椎间盘突出症、前斜角肌综合征、肋骨-锁骨综合征、颈肋综合征、外伤性颈部综合征。三、肩、上肢痛：肩关节周围炎、肩胛、肋骨综合征、肩峰下滑囊炎、肱骨外上髁炎、肱骨内上髁炎、前臂手部肌筋膜症、腕管综合征、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、屈指肌腱狭窄性腱鞘炎、指端血管球瘤。四、胸背部痛：胸椎根性神经痛、胸椎间盘突出症、肋间神经痛、肋软骨炎、肋胸骨痛、剑状突起痛、带状疱疹后神经痛、心脏痛(心绞痛)、胸膜痛。五、腰及下肢痛：腰椎间盘突症、脊椎滑脱症、先天畸形性腰背、尾骨病、腰背肌筋膜炎、腰肌

6、劳损、腰部韧带损伤、腰部手术后痛、腰神经痛、坐骨神经盆腔出口狭窄综合征、跖痛征、跟痛症。六、软组织痛：肌筋膜痛综合征、颈神经后支综合征。七、慢性关节痛：变形性骨突关节炎、变形性膝关节炎、髌下脂肪垫损害、痛风性关节炎、类风湿性关节炎。八、周围神经疾病痛症：桡管综合征、肘管综合征、腕管综合征、腕尺管综合征、跖管综合征、浅表神经嵌压症、末梢神经炎、腿综合征、肢端感觉异常综合征。九、内分泌代谢疾患性痛证：糖尿病性疼痛、甲状腺机能减退性神经炎、骨质疏松症。十、周围血管疼痛：雷诺氏病、红斑性肢痛症、手足发绀症、网状青斑、动脉硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、静脉炎后综合征。十一、非疼痛性疾病：面神经炎、面肌

7、痉挛、膈肌痉挛、内耳眩晕病、不定降逆综合征、抑郁症。十二、其他：痛经、癌性疼痛、复杂性局部痛综合征、交感神经性疼痛、幻肢痛、残肢痛、瘙痒症、皮肤疤痕痛。疼痛门诊工作制度一、疼痛门诊是在疼痛科主任领导下由专职医师负责的临床诊疗专科。二、疼痛门诊工作必须具有相关学科临床诊疗知识和技能的高年资医师承当诊疗业务。治疗工作必须有二人以上参加。医师相对固定，可定期轮换。必须保持疼痛诊疗业务的连续性。门诊应有固定的开设时间。三、疼痛门诊应保持整洁的候诊和诊疗环境。四、对病人和蔼亲切，认真解答疑问，注意鉴别病人心理障碍、药物依靠和毒副作用。树立良好的医德医风、注意保护性医疗。五、病史力求具体，病历书写要真实、

8、完好，包括病史、体检、实验室检查，诊断治疗等项目。必要时查阅病人的过去医疗档案，防止误诊、漏诊。六、疼痛门诊登记本要求具体记录病人的姓名、性别、年龄、工作单位、工作性质、家庭住址、电话号码、诊断、治疗方法和效果等，以备随访。七、诊疗经过中应严格执行安全医疗规章制度和操作常规。对病人的治疗方案和效果预测、可能发生的副作用、并发症均须向病人及家属交代清楚，并征得同意，必要时签字为证。治疗经过中，要随时观察病情演变和治疗效果，酌情修订和重订治疗方案。八、接受各种治疗的病人，根据治疗方法和病情必须留观到无全身反响和无神经系统障碍时才能够离院，遇有疑难病例(或操作)和意外时，须及时向上级医师或科主任汇报

9、请示，并严格执行上级医师的医嘱。九、建立疑难病例讨论制度，必要时邀请有关科室医师会诊，共同修订病人的诊断和治疗方案。对疑难病人不能确诊或二次复诊不能明确诊断或操作困难时应及时请上级医师处理，并向科主任汇报。疼痛门诊治疗制度一、疼痛门诊除遵守门诊部的一切规章制度外，还必须做到病历书写规范化，病例随访常规化。二、病人治疗前应明确诊断。三、疑难病例应请上级医师或请有关科室会诊、研究治疗方案。四、治疗后患者要观察1530分钟方可离开。五、备好急救药品及器械。六、应由主治医师以上医师出疼痛门诊。七、术后疼痛治疗的病人要及时下医嘱，交待护士观察病情，天天至少一次巡视病人，调整用药剂量及速度。疼痛科治疗室工

10、作制度一、进入治疗室工作人员要衣帽整洁并戴口罩，非工作人员禁止入内。二、治疗室的陈设要简单整洁，不得存放私人物品。三、小药柜内常备药如内服药、注射药、外用药、清毒药、剧毒药等要分别保管，标签要清楚，并有黑、红、蓝、黄、白区别，以免误用。四、无菌物品与非无菌物品要严格区分放置。无菌物品必须注明无菌日期，超过规定无菌时间者(高压灭菌消毒夏天1周、冬天2周)，应重新消毒。五、无菌持物钳浸泡液，每周更换两次，做到一瓶一钳。六、严格执行无菌操作，用过的注射器及一次性材料要随手清理、浸泡和盘点收存。七、毒、麻、剧药和贵重药要有专人加锁保管，要认真交接班，做到不丢失、不损坏。八、器械、物品要摆放整洁，要定量

11、、定向、定位，及时请领，上报损耗，严格交接手续。九、经常保持室内清洁，每日定时空气消毒(紫外线每日一次，每周进行乳酸熏蒸一次，每月作空气培养一次)，认真作好消毒登记工作。十、每位病员治疗前，施术者都应向其家属交待清楚病情、治疗术的优缺点及注意事项，认真填写施术同意书，患者同意家属签字后方可施术，并于术前做好登记工作。十一、室内无菌容器每周高压消毒一次，用过的注射药液、生理盐水必须注明打开时间。十二、施术前认真实行“三查七对制度，不得违犯。十三、如遇病员有治疗失当或严重反响时，施术者应认真观察处理，直至病员恢复至正常状态时才可让病员离院。十四、按医院要求定期进行必要物体外表细菌培养，如：消毒液、

12、空气、棉签、手套等，以保证无菌工作质量。十五、使用过的一次性卫生材料(含注射器、针头帽、穿刺包等)医用垃圾要入袋分类管理，以便妥善处理。疼痛科治疗室查对制度一、注射治疗前必须严格“三查七对制度1、三查：治疗前查、治疗中查、治疗后查。2、七对：对床号，对姓名，对性别，对年龄，对诊断，对手术名称及部位。二、备药前要检查药品质量、数量、种类、生产日期，注意有无变质、沉淀、混浊、絮状物，安瓶有无裂痕破损、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。三、摆好药品必须经过认真核对无误后方可执行。四、易致敏的药物给药前应询问病员有无过敏史。使用毒、麻、限剧及贵重药品时，要经过反复核对才可使用，用后保留安

13、瓶，以便查对。使用多种药物时要注意配伍禁忌。五、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清方可执行。六、利用器械作治疗时，要认真检查穿刺包、手术包、手套能否适宜，包内无菌指示卡能否变色，消毒能否过期，器械消毒液(含镊桶)能否需要更换，空气能否消毒。七、急救物品每月检查一次，其内容包括：喉镜亮否、气管导管状态、吸引器、吸引管、氧气系统、麻醉机或呼吸器等功能能否良好，必要的急救药品能否能手到即来，输液的全套装置能否型号齐全。常规备用的少量液体每日检查一次，并注意定时更换。八、作任何注射治疗时，必须争得病人同意才能施行，否则不能强行注射，作特殊部位(如蛛网膜下腔、卵圆孔、胸腹交感神经等)穿刺注射时，不

14、但病人同意，并且家属签字，方可进行。疼痛科恢复室工作制度一、疼痛科恢复室是密切观察麻醉病人清醒的场所，对手术、麻醉后危重病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。手术后由于麻醉药、肌松药和神经阻滞作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。因而，在疼痛科恢复室内应进行密切的监测和治疗，并及时记录。二、恢复室病人常规监测一般项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量等。三、恢复室内应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症。四、病人离开恢复室应符合下列标准：、全麻者需完全清醒，

15、能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱合度下降不超过术前的35。、椎管内麻醉病人通气量满意，一般状况稳定。麻醉记录单管理制度一、麻醉记录单是手术治疗病人的医疗档案，也是进行教学、科研工作的珍贵资料。因而，要求操作医师必须认真填写。二、操作医师应认真、如实把麻醉记录单各项填写完好，字迹清楚。三、麻醉记录单专人负责管理，每月按日期整理一次。每年做出统计，统一管理。麻醉药品管理制度一、专人负责管理，定期检查、领取。二、毒麻药品除有专人保管外，医师凭毒麻药处方领取。三、急救药品定点放置，并有明显标志，以利抢救急需。四、治疗中特殊用药，需经负责诊治的主治医师同意后才可应用。五、麻醉药品不得外借

16、，特殊需要时需经科主任批准并按时如数还清。仪器管理制度一、操作前应认真检查所用的用具和仪器。二、操作完成后应关闭各种开关。三、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立即报修，保证设备的完好率。四、简易呼吸器等抢救用具专人管理，经常检修，以备随时应用。消毒制度一、麻醉器械：所有非一次性使用物品每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防穿插感染。二、浸泡酒精、器械液等溶液的容器定期更换。三、放置器械盘及盖单一人一用一消毒。四、一次性消耗材料用后，由使用者毁型。人才培养制度一、科主任负责全科各级医师的培养工作，须有计划、明确任务，并有一定的检查考核制度。二、住院医师应到循环及呼吸内科

17、等科室轮转学习半年至一年。每年写1篇论文或译文。三、主治医师除临床工作外，应在科主任指导下承当临床科研项目，每年写出12篇论文或文献综述。四、争取和创造条件对各级医师分批选送到上级医院进修。五、由科主任或高年主治医师负责教学工作，担任医学生的授课任务，按统一教学大纲备课。在主治医师指导下，由高年住院医师指导医学生见习和实习工作。六、招收进修医师，以临床实践为主，兼学理论。签字及报告制度疼痛科是个年轻的学科，病人及家属对疼痛治疗中和治疗后可能发生的危险、不良反响和并发症往往认识缺乏，故在治疗前，必须向病人直系亲属讲明，并履行正式签字手续，以免发生难以解决的医疗纠纷。原则上所有侵入性操作均应签属手

18、术操作协议书，有些还需在手术前小节上签字，如：、半月神经节阻滞或毁损。、面神经压榨和毁损。、寰枢椎功能紊乱或半脱位的手法矫正。、颈椎病的针刀治疗或手法矫正。、颈、胸段的硬膜外腔注药，各段硬膜外腔留置导管。、胶原酶注射溶盘术。、颈腰椎间盘激光减压术。、三叉神经节/干射频术。、腰脊神经后支射频术。10、胸腹腔神经节射频术。11、腰交感神经节/干射频术。12、周围神经射频毁损术。13、经蛛网膜下腔或硬膜外腔行神经根毁损治疗。14、腹腔神经丛阻滞毁损。15、脑垂体毁损。16、需在全麻下操作的治疗。17、全脊麻疗法。18、脱瘾和戒毒治疗。19、重要脏器功能低下或衰竭病人的任何治疗。20、其他各种操作复杂

19、、潜在危险的治疗。危险性大或新开展的治疗方法，除必须履行病人直系亲属的签字手续外，还应填写请示报告单，经医务部/科同意签字后方施行。过失事故预防和登记报告制度一、过失事故的概念随着新的医疗医疗事故处理条例的施行，临床上一切对病人带来不利后果的治疗和操作，均可定为医疗过失事故，无责任事故和技术事故之分，只是依对病人损害程度的不同以及在事件中的主次关系的差异，所承当的责任不同罢了。二、过失事故的预防、医护人员要加强医德修养和责任心，热爱工作，关心体贴病人。、严格执行各项规章制度，十分是查对制度、三级医师负责制度、疑难危重病人讨论制度、复杂危险治疗和新开展技术的签字报告制度。、严格根据操作规程施行各

20、种治疗。、积极组织医护人员刻苦学习业务知识，训练基本功，不断提高技术水平。科室要创造良好的学习条件和浓厚的学习气氛，建立新职工上岗考核和医护人员的年度业务考核制度。三、过失事故的登记报告、建立过失事故登记本，有专人负责，发生过失事故要具体登记。、当过失事故发生后，应立即向科领导报告。科室应及时报医务部或护理部，门诊病人报门诊部。、事故发生后，要千方百计组织抢救治疗，尽量减轻不良后果和挽回影响，同时做好家属的工作。组织专人查清事故的经过、原因及后果。当事人在24小时内写出书面报告。首诊负责制度一、第一次接诊的医师和科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作

21、负责。二、首诊医师必须具体询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施施行抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务部组织会诊。危重症患者如需检查、住院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因医院条件所限需转院者，首诊医师应与所转医院联络安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，十分是急、危、重

22、症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度一、建立三级医师诊疗体系，实行主任(副主任)医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、科室每月至少开展次三级医师查房活动。三、住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房次；主治医师每日至少查房次；主任(副主任)医师每周至少查房次。、对新入院患者，住院医师应立即查看患者，并在患者入院小时内完成初次病程记录；主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见；主任(副主任)医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。、对疑难、危重病例，住院医师应

23、随时观察病情变化并及时请科主任或副主任医师及以上人员查房。四、查房前要做好充分的准备工作，如病历、光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。五、查房内容、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。、主治医师查房，要求对所管患者进行系

24、统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果；决定患者出院。、主任(副主任)医师查房，要解决疑难病例及问题；审查新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者转院。疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳等均应组织讨论。疑难危重病例需多学科共同会诊讨论。二、由科主任或主任(副主任)医师主持，主管医师提

25、早通知参加人员，查找相关文献，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。需多学科会诊病例，由科主任确定后通知医务部，并确定讨论时间、地点、需参加科室及人员。医务部人员负责协调。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本，由主持人确认，主持人、记录人双签名。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。会诊制度为规范我院会诊工作，提高会诊效率和会诊质量，特制定会诊制度如下。一、会诊分类：按范围分为科内会诊、科

26、间会诊、院内多科会诊和院外会诊；按急缓分为常规会诊和急会诊。二、会诊人员资质：要求由主治医师及以上职称人员参加。三、会诊工作流程(一)院内会诊、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医护人员参加。、科间会诊：由经治医师提出经上级医师同意，填写会诊申请单。、院内多学科会诊：有下列情况之一者，须组织院内多学科会诊：(1)经科内讨论并请相关专科会诊仍诊断不明或治疗效果不佳的疑难、危重病例。(2)超预期出院时间一周的病人。(3)“三无病人诊断不明的。(4)拟邀请院外专家会诊前(手术除外)。(5)恶性肿瘤患者需联合制定治疗方案。(6)疑难少见病例或有教学意义者。(7)出现严重并发症的病例。(

27、8)已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。由科主任提出并填写申请表，报医务部同意、备案；医务部通知相关科室参加；一般由申请科室主任主持，医务部派人参加。以上会诊均应书写会诊记录。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成。急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。、急会诊(急诊会诊制度)(1)值班医师根据病人病情需要请相关专业医师会诊时，做好急诊病历书写及有关检查、化验准备，电话通知有关专业会诊医师前来会诊。(2)会诊医师必须是主治医师及以上职称人员。(3)会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。(4)会诊医师必须认真查

28、看病人及相关资料，提出会诊意见，与值班医师沟通，做出及时有效处理，必要时共同抢救病人，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。(5)被邀请科室值班人员因有急、危重症患者无法及时到达会诊科室时，要通知本科室二线听班人员前往会诊，任何人不得推诿，否则一切后果由被邀请科室负责。(二)本院医师外出会诊(手术)、外出会诊是指本院医师经医务部或分管领导批准，为需会诊医院(简称为邀请医院)的特定患者所开展执业范围内的诊疗活动。、邀请医院应先向本院医务部发送会诊邀请函，急诊可先电话邀请，事后补申请会诊单。、医务部接到会诊邀请经分管院长同意后，应及时安排医师外出会诊(急会诊1小时内，常规会诊24小时内)，外出会诊医师一

29、般应为副主任医师及以上职称人员。不能派出会诊医师时，应及时告知邀请医院。、会诊用车一般由邀请医院负责，医务部派出会诊医师后应电话告知邀请医院。、会诊医师应当具体了解患者的病情，亲身诊查患者，完成相应的会诊工作。(三)邀请上级专家会诊、因疑难病例或家属要求外院专家来院会诊或手术的，必须填写（邀请院外专家会诊(手术)知情同意书）和（上级医师会诊(手术)邀请函），报医务部审批。、医务部审核同意后备案，与受邀医院相关职能部门联络，可以以由相关专业科主任或病人家属联络，确定会诊(手术)相关事宜。、外院专家来院会诊或手术的，需持单位的会诊(手术)邀请回执(同意)单、本人的医师执业证及专业技术职务资格证复印

30、件，留存我院医务部存档。、外院专家来院后，手术前要亲身查看病人，与病人及家属进行沟通，并要有病程记录。、手术后立即书写手术记录，要求由外院专家(术者)或第一助手书写手术记录，必须有外院专家亲笔签名，不能代签。危重患者抢救制度一、危重患者的抢救工作，一般由科主任、主任或副主任医师负责组织并主持。科主任、主任或副主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任、主任或副主任医师或本科听班人员。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务部、分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、主管医师应根据患者病情在抢救开场及结束后均应向与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)

31、或书面告知病情并签字。三、在抢救危重症时，要确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救经过中，要做到边抢救边记录，记录时间应详细到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。四、抢救记录的内容：包括患者病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。五、抢救记录由参加抢救的执业医师书写。按时间顺序具体记录病情变化及所采取的详细措施，如药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心脏复苏、除颤器的使用等。要具体记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称，尽

32、量记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。六、如抢救失败患者死亡，应发动其近亲属做尸解。尤其对医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议者，医师应向死者近亲属告知尸解对尸体保存的要求、尸解的目的等，签署尸解同意书。若死者近亲属拒绝尸解及拒签同意书，告知医师应如实将告知的情况及近亲属的意见记录在病历上。七、抢救室制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品须实行“五定：定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。死亡病历讨论制度一、凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应随时组织讨论；尸检病例在病理报告发出后一周内完成。二、讨论应由科主任主持，科

33、室全体医师、护士长和责任护士参加，必要时请医务部人员及分管院长参加。三、死亡病例讨论前，应当做好准备，主管医师应将所有材料加以整理，作出书面摘要，发给参加讨论的人员。讨论时，应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因，上级医师可酌情补充并做详尽分析。四、每一例死亡病例应要求有死亡病例讨论记录，记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。要记录每一位发言人的详细内容，重点讨论记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展。五、死亡病例讨论如实记录在（死亡病例讨论记录本）中，一致性意见摘要记入病历。实

34、行主持人、记录人双签名。手术分级管理制度一、手术分级本规定所指手术主要包括各种开放性手术、腹腔镜手术、内镜手术及参与治疗等有创操作。根据手术技术难度、复杂性和风险程度，将手术分为四级。、一级手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：参与、腔镜手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中。、二级手术：手术经过不复杂，手术难度不大，低风险的各种中等手术。、三级手术：手术经过较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。、四级手术：手术操作经过复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。二、手术医师分级所有手术医师均应依法获得执业医师资格且执业地点在本院。根据医师获得的专业技术职务任职资

35、格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，在审核其专业能力后授予相应手术权限。(一)住院医师、低年资住院医师：从事住院医师工作年以内(含年)，或硕士生毕业获得执业医师资格，从事住院医师年以内(含年)者，或博士毕业年内者可施行一级手术。、高年资住院医师：从事住院医师工作年以上，或硕士生毕业获得执业医师资格，并从事住院医师年以上者，博士毕业年以上者，在熟练把握一级手术的基础上，可施行难度和风险较小的二级手术。(二)主治医师、低年资主治医师：担任主治医师年以内(含年)可施行二级手术。、高年资主治医师：担任主治医师年以上，在熟练把握二级手术的基础上，可施行难度和风险较小的三级手术。(三)副主任医

36、师、低年资副主任医师：担任副主任医师年以内(含年)，可施行三级手术。、高年资副主任医师：担任副主任医师年以上者，在熟练把握三级手术的基础上，可施行难度和风险较小的四级手术、新技术手术及科研项目手术。(四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者，可施行四级手术、新技术手术及经主管部门批准的高风险科研项目手术。三、资格准入与受权审批(一)申请条件执业医师单独进行手术前，需在上级医师或具有该项手术资格医师的指导下成功完成该手术例经历，手术操作规范，器械及设备使用熟练，方可提出准入申请。(二)申请、审批程序、手术医师提出申请：医师根据个人技术职称及工作能力提出申请，填写（手术医师资格准入申请表），包括一般情

37、况、拟申请的资质等级和手术级别、申请理由(包括个人能力、手术级别及手术例次)。申请时间为每年的10月份。、科室质量与安全管理小组确认：科室质量与安全管理小组结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由管理小组组长签字确认。、医务部核查：医务部根据科室意见，结合日常医疗质量检查情况，抽查其手术病历，对其沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作、手术并发症等进行核查，签字后提交医院诊疗技术资格许可受权考评委员会。、医院诊疗技术资格许可受权考评委员会审批：召开医院诊疗技术资格许可受权考评委员会会议，对申请材料进行考评认定，签署意见

38、后，由主任委员审批签字。、审批后的（手术医师资格准入申请表）由医务部复印下发专业科室和麻醉科执行，原件医务部存档。四、资质准入与受权管理(一)科主任安排手术时应按手术准入制度安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资格的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。擅自越权超范围手术的，责令其停止手术，予以警告处分；造成不良后果的，自负一切责任(包括经济责任)，并予以手术资质降级处理。麻醉科因监管不力，造成违规事件发生，应承当相应责任。(二)医院手术分级目录根据学科发展，不断补充完善和修订。原则上每两年调整一次手术分级标准。医务部定期对手术医师资格进行调整

39、，并将调整后的申请表及时送交麻醉科及专业科室。(三)报告制度手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极介入处理。严重情况的，应及时报告医务部，由医务部组织相关科室会诊处理。(四)特殊情况的处理、特殊手术凡属下列情况之一的可视作特殊手术，需根据重大手术审批、管理。(1)被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞。(2)被手术者系特殊保健对象。(3)“三无病人。(4)各种原因导致毁容或致残手术的。(5)存在医疗纠纷隐患的。(6)高风险手术(是指手术科

40、室经科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术)。(7)非计划重返手术室的。(8)属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术。、急诊手术原则上应由具备施行手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医师在不违犯上级医师口头指示的前提下，有权也必须按详细情况主持其以为合理的抢救手术，不得延误抢救机会。术后24小时内完善相应的手术审批手续。、外出会诊手术执业医师被邀请外出会诊手术，必须根据（医师外出会诊管理规定）、（执业医师法）的规定执行，办理相关审批手续，在医务部备案。手术医师主持的手术不得超出本规定相应手术级别，不得应邀到不具备开展

41、相应手术级别的医疗机构开展超范围的手术。术前讨论制度一、对三级以上(含三级)手术和病情危重、有合并症、基础疾病严重的二级手术，必须进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长必须参加。三、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、替代方案、可能出现的意外及防备措施、麻醉方式的选择、手术室的配合要求、术后注意事项等。四、术前讨论记录要记录参加讨论者的姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、讨论日期等，实行主持人、记录人双签名。术前讨论记录应在术前72小时内完成。五、对于疑难、复杂、重大手术需相关科室配合者，应提早天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术护士三方(简称三方)，分别在麻醉施行前、手术开场前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。