医学优质课件精选——《外科营养》.ppt

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1、,外科营养,执教教师：XXX,营养支持(nutritional support,NS),营养不足是指营养不能适应机体的能量消耗和代谢需要，以致体内糖原、蛋白质和脂肪迅速分解，并引起或诱发相关的并发症。1969年先后由Dudrick、 Randall等首创了近代的肠外营养(PN)及肠内营养(EN)。我国自1970年以后逐渐应用于临床，20世纪80年代以后有较快的发展与进步,2/30,黎介寿,与“无肠女”陈航及其女儿、“无肠少年”朱舟鹿在一起,黎家三兄弟 个个是院士 黎鳌、 黎介寿、黎磊石,3/30,能量需要与储备,储备:葡萄糖、脂肪和蛋白质。80-85%来源于糖和脂肪。碳水化合物:热量主要来源，

2、占50%-60%，1g葡萄糖产热4kcal。脂肪:最大能源储备，供能25%-35%，1g脂肪产热9kcal。蛋白质:占体重15%，供能15-20%，1g蛋白质产热4.3kcal。热:氮100150:1保证氨基酸用作蛋白质合成。能量需要:与年龄、身高、体重等有关，正常成人每天基本需要量为25-30Kcal/kg。,4/30,蛋白质(氨基酸)代谢,蛋白质的合成:足够热量的提供、氨基酸的输入，胰岛素、生长激素等蛋白质合成激素的作用能促进蛋白质的合成。蛋白质的分解:能量供给不足、外源性蛋白质摄入不足，蛋白质分解激素如胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素等以及许多细胞因子的分泌能促使蛋白质的分解。需要量:正常

3、为0.81.0g/kg.d，相当于氮0.15g/kg.d；应激为1.21.5g/kg.d，相当于氮0.20.25g/kg.d。,5/30,饥饿时的代谢变化,代谢率降低，能量需求减少血糖降低，脂肪分解、蛋白质糖异生供能:饥饿24h后肝糖原(200g)耗尽，而肌糖原(300g)仅能供肌肉本身应用，能源主要来自蛋白质的糖异生和脂肪分解。葡萄糖的利用无障碍，外源性葡萄糖的输入可节省蛋白质，有效减少机体蛋白质的消耗。蛋白质的消耗影响机体的功能和结构，导致体重下降、肌肉无力、水肿及抵抗力减弱。,6/30,创伤等应激时机体代谢改变,创伤等应激使交感神经系统兴奋，静息能量消耗增加，呈高分解、高代谢状态，增加程

4、度与应激程度有关蛋白质分解增加，呈负氮平衡，外源性葡萄糖的给予不能有效减少和抑制蛋白质的分解。糖异生增加，利用下降，出现胰岛素抵抗，血糖升高脂肪分解加速，脂肪酸氧化供能增加,7/30,营养不良的分类,当蛋白质和能量的供给足以满足或维持人体正常生理功能的需要时，即可发生蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition,PEM)。分三型:消瘦型营养不良(marasmus)为能量缺乏型，测量指标下降为主。低蛋白型营养不良(kwashiorkor)为蛋白质缺乏型，血清蛋白类降低及全身水肿，又称水肿型。混合型营养不良(marasmic kwashiorkor),8/30,营养

5、不良的评定,病史 长时间不能正常饮食。消瘦，体重下降。肌力减弱，易疲惫。伤口愈合延迟，手术切口易哆开。软组织易水肿。慢性消耗疾病、手术创伤及感染应激。人体测量指标体重:下降15%以上。标准体重=身高105。体质指数(body mass index,BMI) BMI=体重/身高(m)2，理想值界于18.5-23.9，18.5为消瘦，24为肥胖超重。三头肌皮皱厚度(triceps skinfold,TSF):正常参考值 男性11.3-13.7mm、女性14.9-18.1mm。臂肌围(arm muscle circumference,AMC): AMC(cm)=上臂中点周径(cm)3.14TSF(c

6、m)。正常参考值 男性22.8-27.8 cm、女性20.9-25.5cm。电生理阻抗,9/30,实验室指标,肌酐/身高指数(CHI)=24小时实际排出的尿肌酐量mmol标准的24小时尿肌酐排出量mmol100%。正常值1。 CHI 80%示营养不良，CHI60%严重营养不良。血清蛋白质:白蛋白 正常值35g/L。转铁蛋白=总铁蛋白0.843，正常值2.02.5g/L。前白蛋白180mg/L。氮平衡:24小时摄入氮量=蛋白质摄入量(g)6.25。24小时总氮丧失量(g)=24小时尿内尿素氮(g)+4g(从尿、肺、皮肤、粪便中损失的非尿素氮量)尿内尿素氮(g)=尿量(L)尿素氮浓度(g/L)。氮

7、平衡=摄入氮量排出氮量。负值0.5g/kg，表示负氮平衡。,10/30,免疫指标,淋巴细胞总数:正常值为2000/mm3。1500为营养不良。迟发性皮肤超敏试验(delayed hypersensitive):可用抗原如结核菌素、白色念珠菌抗原、腮腺炎病毒、链球菌激酶-链球菌脱氧核糖核酸酶、植物血凝素等各0.1ml分别同时作皮内注射，2448小时后观察反应。风团大于5mm者为阳性。营养不食往往反应低下，皮肤风团常小于5mm，为阴性。T细胞亚群和自然杀伤细胞活力。,11/30,营养不良的诊断,总能量需求,基础能量消耗basal energy expenditure,BEE测算公式(Harris-

8、Benedict公式):男:BEE(kcal)=66.5+5H13.8W6.8A女:BEE(kcal)= 655.1 +1.9H9.6W4.7AH为身高(cm)，W为体重(kg)，A为年龄(岁),13/30,实际能量消耗,actual energy expenditure,AEEAEE=BEEAFIFTFAF(active factor)为活动因素。完全卧床为1.1，卧床活动为1.2，正常活动为1.3。IF(injury factor)为手术、创伤等因素。中等手术1.1，脓毒血症1.3，腹膜炎为1.4。TF(thermal factor)为发热因素。正常体温为1.0，每升高1增加0.1。静息能

9、量消耗(rest energy expenditure,REE)用代谢仪测得病人的静息能量消耗。简便计算:253035kcal/kgd,14/30,营养支持治疗,适应症:严重营养不良的病人；严重创伤、感染或术后发生严重并发症估计较长时间不能正常进食者。方式:胃肠营养和胃肠外营养两大类原则:消化道功能正常或存在部分功能者首选胃肠营养，不能或不宜经消化道或经消化道不能满足需要者再选用胃肠外营养。,15/30,肠内营养(enteral nutrition,EN),优点:给药方便。费用低廉。维持肠粘膜结构和肠屏障功能。营养素经门静脉入肝(解毒或合成)，这更符合吸收利用的生理。适应症:凡有胃肠功能者，如

10、吞咽和咀嚼困难、意识障碍或昏迷、无进食能力、消化道疾病稳定期、高分解代谢状态、慢性消耗性疾病。禁忌症:肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻、休克。,16/30,肠内营养配方,以整蛋白为主的制剂:需要消化，溶液渗透压较低。以蛋白水解产物氨基酸为主的制剂:不需消化，渗透压较高。,17/30,肠内营养制剂,FDA使用“医疗食品(medical foods,MF)”定义肠内营养剂，是指具有特殊饮食目的或为保持健康的食品、需在医疗监护下使用而区别于其他食品。大分子聚合物:包括自制匀浆膳和大分子聚合物制剂。前者由牛奶、鱼、肉、水果、蔬菜配制。后者由酪蛋白、葡萄糖多聚体、植物油、维生素、矿物质、膳食

11、纤维配制。标准能量密度为4.18kJ/ml，渗透压为300450mOsm/(kgH2O)。要素膳:无需消化、直接吸收、无渣。由结晶氨基酸，麦芽糖糊精、长或中链三酰甘油脂(LCT/MCT)、维生素、无机盐和微量元素等组成。渗透压400700mOsm/(kgH2O)。营养液高渗易腹泻，加强护理。,18/30,特殊配方制剂,高支链氨基酸配方:支链氨基酸占35-45%，而芳香族氨基酸浓度低。支链氨基酸经肌肉代谢、不增加肝脏负担，与芳香族竟争血脑屏障，防治肝性脑病。必需氨基酸配方:含足够热量、必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪电解质，用于肾衰病人。免疫增强配方:增加-3脂肪酸、核苷酸、锌和精氨酸等营养素，正性

12、调节免疫。如Impact。调节性制剂:组件配方，各营养素独立出现。单独、混合或加入其他配方。,19/30,肠内营养的输注,途径:经口或管饲两种。鼻胃管用于短期、胃肠功能良好者。胃造瘘经手术或皮内镜放置，用于长期支持。经鼻肠管或空肠造瘘:适用于胃功能不好、误吸危险性较大或消化道手术胃肠减压又需长期营养者。鼻肠管有单腔、双腔，双腔鼻肠管可胃肠减压。空肠造瘘可针刺置管(手术时)，也可经皮内镜置管(门诊)。输注方式:分次给予适用于导管尖端在胃内且胃功能良好者。每次100300ml。分次推注10-20min完成，分次输注2-3h完成，间隔2-3h。连续输注用于导管尖端在肠腔者。,20/30,肠内营养并发

13、症,机械性并发症:鼻咽部和食管粘膜损伤、喂养管阻塞。感染性并发症:误吸致吸入性肺炎、腹膜炎。胃肠道并发症:最多见，恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻和便秘等。腹泻最常见。腹泻原因:伴用药物的副作用、肠内营养剂的类型、营养液的高渗透压、低蛋白血症、营养液污染、营养液输注的速度和温度。代谢性并发症:高钠、高氯、氮质血症、高血糖、高渗性非酮性昏迷等。,21/30,肠内营养注意事项,浓度由低到高，开始用12%25%。温度保持3840左右。速度开始以2040ml/h，以后逐渐增加不超过100120ml/h。如出现恶心、呕吐应停止1224小时或减慢滴速。营养液应每日在无菌环境下配制，存于4冰箱中备用，存放超过2

14、4小时不宜再用。准确记录出入量，定期进行实验室检测。,22/30,肠外营养(parenteral nutrition,PN),PN指经静脉途径提供人体代谢所需的营养素。适应证:胃肠道不能充分利用时。营养不良、胃肠功能障碍、不能正常进食、大手术前后禁食期间。严重创伤和严重感染等高分解代谢状态。消化道需要休息。放化疗胃肠道反应过重。特点不需要消化道参与，抑制消化道腺体的分泌；不符合生理 ，易产生并发症，费用高。,23/30,营养素及肠外营养制剂,葡萄糖:成人代谢45g/kgd，浓度10%不宜经周围静脉输注 。超过5mg/kg.min、5g/kg.d过快或过量输入可导致高血糖甚至高渗性昏迷、脂肪肝，

15、应限制在300400g/d，占总能量的5060%，可加胰岛素。每克葡萄糖产热4kcal。,24/30,脂肪乳剂,以大豆油或红花油为原料，卵磷脂为乳化剂，甘油为等渗调和剂。产热高、性能稳定；供能占2030%，成人12g/kgd。每克脂肪产热9kcal。为等渗液，可经周围静脉输入；以含长链脂肪酸和中链脂肪酸1:1配方最常用；分100%LCT及LCT/MCT各50%两类。LCT提供必需脂肪酸，需依赖肉毒碱进入线粒体，可预防低磷血症。结构型脂肪乳剂及由精制鱼油制成的脂肪乳剂(Omegaven)、橄榄油(Olive Oil)与大豆油混合制成的脂肪乳剂(Clin Oleic) 均较LCT/MCT 优越。脂

16、肪:糖(kcal :kcal) =1:22:3。,25/30,氨基酸,构成氮源，合成人体蛋白质。一般用复方结晶氨基酸。平衡型氨基酸液含有必需和非必需氨基酸。非平衡型有营养支持和治疗作用。氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以免作为热量被浪费。谷氨酰胺(glutamine, Gln):是小肠粘膜、 血细胞和胰腺腺泡细胞的重要能源。在严重感染、手术、创伤等应激时人体合成不足，现被称为条件必需氨基酸。现有Glamin和Dipeptiven等Gln的二肽物质， 可与平衡氨基酸液合用。长期TPN后肠道缺乏食物刺激，肠粘膜萎缩，肠屏障功能受损，导致肠内细菌及内毒素移位， 为保护肠屏障功能，在TPN液中应补充Gln。

17、精氨酸(arginine,Arg)有免疫增强功能。,26/30,维生素和矿物质,维生素:脂溶性A、 D、E、K及水溶性B 、C。水溶性维生素需每天给予，禁食23周需补充脂溶性维生素。微量元素:Se、Fe、I、Cu、Zn等。适量的电解质。,27/30,肠外营养的输注,输入方法:全营养混合液(total nutrient admixture,TNA)又称“全合一”(all in one,AIO)营养液，常用“3L”袋，安全有效。单瓶输注:非同步输入，易浪费营养素，增加代谢负荷和并发症，氨基酸与非蛋白能量应合理间隔。输入途径:不超过2周和部分营养支持用周围静脉，大于2周和高渗全营养支持的用中心静脉。

18、为减少导管性败血症的发生，可经周围静脉(如贵要静脉)置入中心静脉导管(PICC)。,28/30,肠外营养并发症,静脉置管并发症:气胸、血管损伤、胸导管损伤、臂丛神经损伤、导管错位或移位营养液外渗、血栓性静脉炎，空气栓塞最严重等。感染性并发症:穿刺部位感染、导管性感染或脓毒症、肠源性感染(肠细菌移位)。代谢性并发症:非酮性高渗性高血糖性昏迷(渗透性利尿、脱水、低钾高磷低钙)。低血糖性休克。必需脂肪酸及微量元素缺乏。高脂血症或脂肪超载综合征。肝胆损害(酶异常、脂肪肝、瘀胆)。肠粘膜的萎缩，肠粘膜屏障的减弱等。,29/30,肠外营养注意事项,营养液应每日在无菌环境下配制，存于4冰箱中备用，存放超过24小时不宜再用。记录24小时出入量。测电解质肝肾功。监测血糖和尿糖，调节糖和胰岛素的比例。插管、输液、导管留置均应严格无菌操作。输液宜先慢少，后增至需要量。中心静脉导管只输营养液，严禁输血、采血、静脉给药和测压。密切观察营养治疗效果。有肝肾功不全者需调整营养液成分。,30/30,谢谢观看,请指导,