医保管理工作制度_1.docx

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1、医保管理工作制度医保管理工作制度为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫惹事业的发展，根据（临沂市区城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法）、（临沂市区城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法）及各县农村合作医疗保险特约医疗机构协议等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。一、就医管理1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。2、坚持“以病人为中心，以质量为核心的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。3、严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、

2、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承当费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承当一切费用外，按投诉处理。5、严格把握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医教科审批后，方可有效。6、严格把握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡交给

3、医院刷卡，医保手册由病区保管。7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。8、病人住院期间需转上级医院门诊检查不包括治疗项目，应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，医院应事先开具转院核准表，由病人到医保中心办理核准手续。9、严格收费，不得擅自立项，抬价、不巧立名目。10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单如牙科收费单及记账单据须留存备查。二、医保用药管理1、严格按（医保考核）有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，知足医保病人就医需要。2

4、、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等具体资料。3、严格根据急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病(肝炎、肺结核、精神病、癌症、糖尿病、冠心病)不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则把握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用途方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。5、医务人员应熟悉（药品目录）的有关内容，对控制用药应严格（药品目录）规定的适应症使用。使用蛋白类制品应到达规定生化指标合，并经医教科审

5、批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方二味或二味饮片7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，按并建议书中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用途方，在治疗卡有效期内刷卡记账。三、费用结算管理1、严格按（临沂市区城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法）的有关规定，按时上报核对无误有费用结算（申报表），要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完好。2、参保病人日常刷卡就医和出院结账经过中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联络，查明原则保证结算数据的正确性。

6、3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内屡次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以一样病种再次刷卡住院的，算一个人次。4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随意退药。5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对

7、无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完好正确。7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。四、计算机系统维护管理1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保

8、证系统的正常运行。3、天天检查圈存转发和上传下载的进程能否正常，如死机要进行进程重启动。4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长一般为20分钟，更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。5、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随意修改明细和总账数据，严禁添加就医流水。为了更好的开展该项工作，市医保中心要求定点医疗机构在完善内部管理制度的同时，在制度规定中必须具备下面内容：一、降低参保人员个人负担的管理办法。含诱导参保病人使用全自费项目、将统筹支付项目由参保人员自费，在医保支付系统外收全自费项目等方面的管理措施。二、控制药品费用占医疗总费用的比例的措施。三、控制自费药品占医疗总费用的比例的措施。四、医保目录内药品备药率及使用率管理办法。五、杜绝滥竽充数就医、挂床住院、分解住院情况的管理办法。六、杜绝推诿重症病人、或过度降低基本医疗水平的管理办法。七、超剂量开药的管理办法。八、建立按季度向医院各病房科室通报执行医疗保险政策情况的制度。九、合理使用大型设备检查、治疗、贵重药品的内部管理制度。