附件： 委托受托生产医疗器械情况调查表.doc

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1、附件 1： 上海市委托/受托生产医疗器械情况调查表企业名称： （盖章） 许可证（登记表）编号： 所属区县： 一、本企业经过药监部门备案登记的委托生产医疗器械情况： 本企业无此情况本企业无此情况 本企业有此情况，详见下表本企业有此情况，详见下表： 委托产品名称注册证书编号受托企业名称受托企业生产地址许可证/登记表编号备案时间备案有效期备注二、本企业未经药监部门备案登记而委托他人生产医疗器械情况： 本企业无此情况本企业无此情况 本企业有此情况，详见下表本企业有此情况，详见下表： 委托产品名称注册证书编号受托企业名称受托企业生产地址许可证/登记表编号委托年份内销/出口备注三、本企业接受境内其他企业委

2、托生产医疗器械情况： 本企业无此情况本企业无此情况 本企业有，详见下表本企业有，详见下表： 受托产品名称委托企业名称委托企业生产地址委托企业许可证/登记表编号受托产品注册证号委托方是否备案备案时间内销/出口备注四、本企业接受境外企业委托（定牌）生产医疗器械情况： 本企业无此情况本企业无此情况 本企业有，详见下表本企业有，详见下表： 受托产品名称委托企业名称委托企业国别/城市受托产品执行的质量标准委托年份内销/出口备注本表可从我局政务网下载 http:/，页面不够，请附页（骑缝加盖公章） 。特殊情况，可附报告说明。承诺：本人承诺，上述所报均为真实情况。如有虚假，愿承担法律责任。企业法定代表人：承诺：本人承诺，上述所报均为真实情况。如有虚假，愿承担法律责任。企业法定代表人： （签章）签章）年年 月月 日日