申请行政复议申明事项.doc

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1、申请行政复议申明事项申请行政复议申明事项姓名或名称（如果申请人是个人填写姓名,如果申请人是单位填写全称）代 理 人（如果有代理人，请填写代理人姓名）申请人联系电话（填写申请人和代理人的联系电话）被申请人(填写作出具体行政行为的行政机关)申请复议的具体行政行为(填写行政机关作出的具体行政行为,例如“深人社认字（*）【2015】第*号深圳市工伤认定书”)知道具体行政行为的时间年 月 日(填写申请人知道该具体行政行为的日期)复议请求撤销/变更/责令履行/确认违法（请选择，打“”）是否已向法院起诉(填写“是”或者“否”)是否已向其他机关申请行政复议(填写“是”或者“否”)本人保证所提供资料均为真实（签

2、名）：(由申请人、申请人的法定代表人或者代理人签名)年 月 日填 写 说 明一、申请人一栏单位或姓名单位或姓名一项：申请人为法人或者其他组织的，填写法人或者其他组织法人或者其他组织的名称的名称；申请人为自然人的，填写姓名姓名。例：对深圳市工伤认定书不服，用人单位申请行政复议的，填写用人单位名称；伤者或者家属申请行政复议的，填写伤者或者家属的姓名。代理人代理人一项：申请人如果委托他人代理的，填写被委托人的姓名被委托人的姓名。联系电话联系电话一项：填写申请人（或代理人）的电话号码，固定电话、移动电话均可。二、被申请人被申请人一栏填写作出具体行政行为的行政机关的名称行政机关的名称，一般情况下，即在有

3、关行政文书上盖章的单位。例：对深圳市工伤认定书不服，该认定书盖章的单位是深圳市人力资源和社会保障局，此栏就填写深圳市人力资源和社会保障局。三、申请复议的具体行政行为申请复议的具体行政行为一栏填写有关行政文书的名称和文号。例：对深圳市工伤认定书不服，填写深人社认字（*） 【2015】第*号深圳市工伤认定书 。四、知道具体行政行为的时间知道具体行政行为的时间一栏填写签收、取得有关行政文书或知道具体行政行为的时间签收、取得有关行政文书或知道具体行政行为的时间。例：对工伤认定书不服，签收时间与盖章时间不一致，以签收或者知道的时间为准。五、复议请求复议请求一栏：在相应的请求后面打“” 。六、是否已向法院起诉一栏：未就本次复议的具体行政行为向法院提起行政诉讼的，填写否或者没有。七、是否已向其他机关申请行政复议一栏：同上。