申请伦理委员会审查登记表.doc

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天津市肿瘤医院医学伦理委员会天津市肿瘤医院医学伦理委员会天津市肿瘤医院医学伦理委员会制 版本号：3.0 版本日期：20120329医学伦理委员会审查受理表医学伦理委员会审查受理表备注：1、受理号、形式审查、拟采用的审查方式及受理人签字/日期项目栏由伦理秘书填 写。2、递交人指的是申办方或 CRO 公司负责具体临床试验项目的监查员。项目名 称申 办者申请日期CRO受理号审查类别： 药物临床试验 医疗器械临床试验/试剂盒临床试验 涉及人类受试者临床研究的科研课题 其他审查内容： 初始审查 修正方案审查 修正知情同意书审查 修正招募广告审查 不良事件审查 年度跟踪审查 试验总结报告审查 其他形式审查： 申请材料齐全 申请材料缺项请补充材料： 不予受理拟采用的审查方式： 会议审查 加快审查 免除审查手机号：材料递交人联系方式E-mail：递交人签字/日期：受理人签字/日期：