深圳市疾病预防控制中心.doc

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1、SZCDC/HW004SZCDC/HW004 F F 公共场所卫生检测公共场所卫生检测/ /监测委托书监测委托书 深圳市疾病预防控制中心深圳市疾病预防控制中心: 兹委托贵中心根据国家有关卫生法律、法规和标准,就本公司/单位 开展 现场卫生学检测。 委托单位卫生许可证信息单单位位名名称称: 详详细细地地址址: 经经营营范范围围 : : 法法人人代代表表: 发发证证时时间间: 委委托托检检测测类类别别:旅旅店店业业 ( 客客房房 间间) ; 理理发发 、 美美容容店店 (面面积积: m m2 2) ; 游游泳泳场场所所 (面面积积: m m2 2) ; 公公共共浴浴室室 (面面积积: m m2 2

2、) ; 体体育育馆馆 (面面积积: m m2 2) ; 文文化化娱娱乐乐场场所所 (面面积积: m m2 2 / /或或 座座位位数数 个个) ; 图图书书馆馆、博博物物馆馆、美美术术馆馆、展展览览馆馆(面面积积: m m2 2) ; 商商场场(店店) 、书书店店 (面面积积: m m2 2) ; 其其他他。是是否否使使用用集集中中空空调调通通风风系系统统: :是是 否否。公公共共用用品品用用具具:茶茶具具 件件;棉棉织织品品 件件;洁洁具具 件件;鞋鞋类类 件件;美美容容美美发发美美甲甲用用品品 件件;其其他他用用品品 件件。委托单位委托单位: : (加盖公章)(加盖公章) 委托人签名:委托人签名: 联联系系电电话话委委托托日日期期: 2 20 0 年年 月月 日日附附件件:卫卫生生许许可可证证及及营营业业执执照照复复印印件件受受 理理 回回 执执 本本中中心心于于 年年 月月 日已受理日已受理 (单位)(单位)现现场场卫卫生生学学检检测测委委托托, ,将将 在在 1 15 5 个个工工作作日日内内 安安 排排现现场场检检测测。深深圳圳市市疾疾病病预预防防控控制制中中心心环环境境与与健健康康所所

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