山西省科技金融创新发展专项科技保险保费补贴申请书.doc

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1、附件 6山山西西省省科科技技金金融融创创新新发发展展专专项项科科技技保保险险保保费费补补贴贴申申请请书书申报单位：（盖章）组织单位：（盖章）申报日期：山西省科学技术厅2018 年山西省科技金融创新发展专项山西省科技金融创新发展专项科技保险保费补贴申请表科技保险保费补贴申请表一、企业基本情况一、企业基本情况单位名称（盖章）法人代表联系电话传真电话企业人员总数其中：管理人员： 技术人员：登记注册类型所属行业企业工商登记日期企业注册地址所属区县企业通讯地址邮政编码企业网址Email近 2 年经营情况2016 年2017 年主营业务收入资产总额利润总额研发费用研发费用占销售收入比重高新技术企业情况是否

2、新三板、山西股权交易中心挂牌新三板山西股权交易中心挂牌 展示板 培育板 晋兴板获得的奖励情况获得国家、省、市科技计划立项情况二、科技成果情况（二、科技成果情况（目前科技成果情况）发明专利实用新型专利软件著作权集成电路布图设计科技成果2017 年2018 年三、企业科技创新活动情况三、企业科技创新活动情况从企业研发基础（研发人员、研发机构）、研发活动、拥有的知识产权情况、创新从企业研发基础（研发人员、研发机构）、研发活动、拥有的知识产权情况、创新产品、关键技术等方面介绍。产品、关键技术等方面介绍。四、科技保险情况四、科技保险情况保险产品名称保险期间承保单位保险金额保险费用123保费总额（万元）申请补贴额度（万元）开户行：账号：申请单位财务事项 户名：承诺书我单位承诺：1.上述填报内容及所提供的附件材料真实、有效；2.我单位正在申报山西省科技金融创新发展专项科技保险保费补贴项目，承诺未获得过其他财政同类补贴。以上承诺，如有不符我单位承担由此引起的一切责任。法定代表人（签字）：年 月 日申报单位意见（公 章）法定代表人（签字） 年 月 日组织单位意见（公 章）负责人（签字） 年 月 日