山东能源监管办行政许可证书补办申请表.doc

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1、山东能源监管办 行政许可证书补办申请表企业名称许可证类别 电力业务许可证： 发电类 输电类 供电类 承装（修、试）电力设施许可证许可证编号补证种类 正本 副本(数量: )联系人姓名手机号码新证领取方式 自取 邮寄地址： 情 况 说 明 遗 失 ( 污 损 )法定代表人签字： 申 请 人 声 明本单位郑重声明，此次填报的许可证补办申请材料，包括本申请表及所有附件，内容是真实的，同样在此所做声明也是真实有效的。本单位知晓提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，愿接受能源监管机构以及其它有关部门依据电力业务许可证管理规定 、 承装（修、试）电力设施许可证管理办法以及

2、其他有关法律、法规给予的处罚。（公 章） 年 月 日说 明一、填表须知：1. 本表仅用于山东能源监管办向非自然人颁发的许可证书（电力业务许可证、承装（修、试）电力设施许可证）补办业务。2. 本表一式一份，由申请人向山东能源监管办提交。3. 请使用 A4 打印纸打印或使用黑色钢笔（中性笔）填写，做到内容真实具体、字迹清楚。4. 请将相关栏对应“”涂黑为“”。二、除本表外，申请人还需提交下列材料：1. 营业执照副本复印件 1 份；2. 法定代表人身份证复印件 1 份；3. 许可证污损者提交需要补办的许可证正本或副本原件；4. 许可证丢失者提交在当地媒体（公开发行的报刊、公共电视台等）刊登遗失声明的有效证明材料，遗失声明刊登 10 个工作日后方可提交补办申请。5. 领取新证时，还需提交领证人身份证复印件、法人授权委托书原件各 1 份。三、本表电子版可在山东能源监管办主页“行政许可申请材料”区域下载。四、山东能源监管办许可证补办业务联系电话：0531-67807890