病情告知书.doc

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xxxx医院病情告知书姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 病案号：为认真履行医师的告知义务，使患者充分了解病情，增加医患间的信任，以利于各项医疗方案实施，特告知如下：一、目前主要诊断： 二、简要病情分析： 三、治疗方案及依据： 四、可能会应用的重点抗生素及贵重药品： 五、需要进行的重要特殊检查： 六、疾病转归情况： 七、个人需注意事项： 八、医生承诺1、保证遵守各项医疗规程，执行医务公开、价格和收费公示制度，尊重病人的选择权、知情权和监督权。2、坚持三级检诊制度，住院医生每日查看病人不低于二次。3、努力减轻病人医药费用负担，不开大处方，不做不必要的检查。4、保证遵守医务人员医德规范，医护人员保持着装整洁，态度和蔼，服务热情，精心诊治，杜绝使用不文明用语。5、保证廉洁行医，不索要收受病人红包、物品，不接受病人宴请。患者或家属签名： 医师签名： 日期： 日期：