美国和墨西哥甲型H1N1流感疫情特征和防控手段初步分析报告.doc

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1、 北京市宣武区南纬路 27 号，100050，中国疾病预防控制中心 1甲型甲型 H1N1 流感病例个案流感病例个案调查调查表表一、编码一、编码1.行政区划代码 2. 调查地点编码 3.患者编码 4.身份证号二、报告二、报告1.报告单位名称：_2.报告时间: 年月日时3.报告时病例分类: 疑似病例 确诊病例 4.报告种类： 初次报告 进展报告 最终报告三、基本信息三、基本信息17 1姓名_如果患者14 周岁，请填写其监护人姓名 _2出生日期 年 月 日阴历 阳历如果不知道其生日，请填写年龄岁月（婴儿）北京市宣武区南纬路 27 号，100050，中国疾病预防控制中心 23国籍： 中国其他，请填写：

2、_4. 性别 男 女5 民族 汉族 其他，请填写：_6. 家庭地址：_省_市 _县/区 _镇/乡 /街道_村/社区_门牌号7. 电话（至少列出一个）（1）移动电话（2）家庭电话（3）办公电话8.职业： 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育保姆餐饮业 商业服务 工人 民工 农民牧民 渔(船)民 干部职员 离退人员 家务待业 医疗机构工作人员 其他，_四、发病就诊经过和既往史四、发病就诊经过和既往史 1.发病日期 年 月 日2.首次就诊日期年 月 日 首诊医疗机构名称: _ 3.发病时临床表现：发热，体温 ()_5既往病史 疾病是否不知道1） 哮喘2） 慢性肺病3） 慢性肝病4） 糖尿病5） 结核

3、病6） 慢性肾脏疾病7） 心脏病8） 神经系统疾病9） 癌症北京市宣武区南纬路 27 号，100050，中国疾病预防控制中心 3咽痛 畏寒 咳嗽 咳痰 头痛 鼻塞 打喷嚏 流涕 乏力 胸闷 气促 呼吸困难 腹泻 恶心 呕吐 肌肉酸痛 关节酸痛 结膜炎其它临床表现: _4是否进展为肺炎：是 否10）HIV/AIDS11）其他免疫缺陷疾病6.是否怀孕： 是, 孕期_月 否7.是否吸烟： 是 否8.发病前 1 年是否接种流感疫苗：是 否 不知道9.发病前 1 年是否接种肺炎球菌疫苗：是 否 不知道五、五、 抗病毒药物与治疗抗病毒药物与治疗1.患者发病前两周是否服用过抗病毒药物？ 是 否 不知道1.1

4、 如果是,药物名称: 奥司他韦(达菲) 金刚烷胺 金刚乙胺 其他_ 2.发病后是否服用过达菲？ 是 否 不知道2.1 开始服用日期 年 月 日2.2 最后服用日期 年 月 日2.3 服用剂量：_（毫克/天）2.4 服药过程中是否出现副作用：是 否 不知道3.是否服用过其他抗病毒药物？是，药物名称：_ 否 不知道4.患者治疗过程中是否曾使用辅助通气? 是 否 不知道4.1 如果是,种类是 鼻导管 面罩吸氧 持续正压通气 气管插管 气管切开其他_5.患者是否曾服用抗生素：是 否 不知道六、病例发病前六、病例发病前 7 7 天的暴露史天的暴露史1.发病前 7 天内是否曾经到过出现疑似或确诊病例的国家

5、/地区：是，请填写目的地地址_ 否 不知道2.发病前 7 天是否曾经接触过以下病例：2.1 疑似甲型 H1N1 流感病人: 是 否 不知道2.2 确诊甲型 H1N1 流感病人： 是 否 不知道2.3 发热（体温37.5）伴咽痛或咳嗽的病人: 是 否 不知道北京市宣武区南纬路 27 号，100050，中国疾病预防控制中心 42.4 仅有呼吸道症状的病人（无发热）： 是 否 不知道2.5 其他发热病人： 是 否 不知道3如果曾暴露于上述任何病人，请填写首次暴露时间：年 月 日末次暴露时间：年 月 日4. 接触方式（可多选）：直接身体接触 近距离（间隔2 米）接触 接触患者分泌物、排泄物或体液处理过

6、患者的临床标本（采集、检测等）接触患者碰触过的物体，如门把手，毛巾等 其他，_5. 接触患者时是否采取防护措施：是 否 不知道5.1 如果是，采取的防护措施是： 戴口罩 戴手套 穿防护服其他，_6. 发病前 7 天，是否到过甲型（H1N1）流感病毒学实验室: 是 否 不知道6.1若曾到过实验室，是否采取防护措施： 是 否 不知道七、病例的密切接触者（疾控人员填写并负责更新）七、病例的密切接触者（疾控人员填写并负责更新）1.密切接触者的人数：_人2.目前已纳入医学观察的人数:_人3.是否有人出现发热和/或呼吸道症状？ 有，人数_人 否八、八、 患者转归患者转归1最终诊断：疑似病例，诊断时间年 月

7、 日确诊病例，诊断时间年 月 日排除病例，排除时间 年 月 日2. 是否治愈? 是 否 治愈时间：年 月 日 3. 是否死亡？ 是 否 死亡时间：年 月 日3.1 如果是，死亡诊断：_4. 是否住院? 是 否北京市宣武区南纬路 27 号，100050，中国疾病预防控制中心 54.1 如果是，入院时间年 月 日出院时间年 月 日九、九、 调查小结调查小结调查单位：_ 调查时间：年 月 日调查员姓名：_ 编码说明:(1)地区编码统一按国家统计局设管司发布的“乡镇行政区划代码”进行编定。(2)调查地点编码：同一地区内只有一个调查地点时，统一编 01；同一地区内有多个调查地点时，每个地点一个编码，从 01 开始顺序编码。(3)患者编码：从 001 开始顺序编码。中国疾病预防控制中心甲型 H1N1 流感防控办公室技术准备组