平顶山市生育保险基金支付申报表.doc

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1、平顶山市医疗费申报表平顶山市医疗费申报表单位名称：姓 名 人员类别在职、退休、离休身份证号 入院时间 年 月 日所住医院出院时间年 月 日主要诊断发票总金额￥：联系人联系电话职工职工填写填写备注异地异地 住院住院 医疗医疗 费用费用 申报申报 材料材料 说明说明请申报人按以下 17 项材料名称准备，并打()确认无误一、出院时向院方索要的材料 ( )1.住院收费票据收据联原件。 （医院盖章有效） ( )2.费用总清单原件，必须清晰。 （医院盖章有效） ( )3.出院诊断证明(或出院小结)原件。 （医院盖章有效） ( )4.完整病历复印件。 （医院盖章有效）(必须有病历首页、入院记录、出院记录、长

2、期医嘱、临时医嘱、手术记录) 二、报销提供的材料 ( )5. 转账方式：本人社保卡正面 A4 纸复印一份，并激活银行帐号。 ( )6. 住院发票收据联 A4 纸复印件一份(无其它报销的无需提供)。 ( )7.河南省基本医疗保险转诊单(未能联网结算的需要提供)。温馨提示温馨提示 1.申报地点：新城区“市行政审批大厅”1 楼医保 133 号窗口。 2.申报时间：当月收单截止 15 号，审核无误后次月初领取支付单。 3.平顶山市直职工异地就医咨询电话： 2978646 或 2978613。 4.平顶山市医疗费申报表等外转业务窗口表格下载网址： http:/ “平顶山市医保中心网上业务经办大厅” 医保医保 审核审核 申报时间： 年 月 日 单位编码：410499