xxxx年述职报告.ppt

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1、太和医院信息统计处,病案与医疗安全,1 病案管理的一般医患纠纷,（1）病案管理人员的服务态度（2）病案服务的质量 例：不能及时的将病案送达指定地点 化验报告粘贴不及时,2 病案管理在医疗诉讼中的危险因素,（1）病案丢失 病案有多个用户，包括医务工作者，医院管理者及患者甚至社会人员（医疗保险人员、律师、公安人员等）。病案作为一个流通性医疗文件，在各个环节中都有可能丢失，越是有医疗价值的病案，有医疗纠纷的病案，丢失可能性越大。,其主要丢失的原因如下： 本医疗机构医务人员私自保存 进修人员私自拿走 病人因转诊、报销、使用不便、纠 纷等因素而拿走 归档错误,（2）病案完整性,病案组成的各个部分的完整；

2、血尿拍片三大常规：住院两天以上者要求三者全查；专科系统检查则根据病情酌定。各类记录应有医师签字。,对病人进行有创检查或治疗时，病人享有知情权。应有相应的风险告知和签字。病历应当包含能够确定病人身份的证明资料。准确的病人姓名、年龄、病案号等信息。,凡进行某项检查、治疗都应有相应的记录。如：手术记录、麻醉记录等。规定应有的记录，如：转科记录、出院记录等。,（3）回收的及时性,在患者每次诊疗活动结束后三天内，其住院病历应当收回；病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；,（4）过早消毁病案,根据有关文件要求： 门诊病案至少保存15年 住院病案至少

3、保存30年民事诉讼法20年内起诉有效,3 病案书写在医疗诉讼中的危险因素,（1） 记录的及时性 入院记录或24小时内出入院病人记 录要在24小时内完成； 首次病程记录在8小时内完成； 主治医师查房应在患者入院后24小 时内完成；, 出院记录或死亡记录应在出院或死亡 后当天内完； 及时记录各种检查、操作，包括其过 程及结果；, 手术记录在术后6个小时内必须完成及时填报各种传染病报告及肿瘤报告对病危患者应当根据病情变化随时书 写病程记录，记录时间应当具体 到分 钟。, 对病重患者，至少1天记录一次病程 记录。 对病情稳定的患者，至少3天 记录一次病程记录。 对病情稳定的慢性病患者，至少5天 记录

4、一次病程记录。,（2）记录人的不合法性, 入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡讨论必须由有执业医师资格的住院医师书写； 手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅签名负责；, 由实习医师书写的 各项记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名； 出院记录、死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名；,（3）记录方式的不合法,使用不恰当的墨水或笔，病历要求要蓝黑墨水、碳素墨水书写，需要复写的病历要求用蓝或黑色油水的圆珠笔书写；,（4）不合法的修改记录,书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线标注

5、，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,（5）不合法的出具证明,第三十七条：医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府给予警告或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明的；,（6）电子病历法律效力,合法性下列文书的数据电文形式不具有法律效力：“涉及婚姻、收养、继承等人身关系的；涉及土地、房屋等不动产权益转让的；涉及停止供水、供热、供气、供电等公用事业服务的；法律、行政法规规定的不适用电子文书的其他情形。”电子病历不属于

6、以上4种情况的任何一种,技术保障目前绝大多数计算机病历不合法性 （1）签名不合法 （2）拷贝模版 （3）无迹修改,3 病案服务保障医疗安全,案例：77例内科死亡病历书写质量分析，广东省一七七医院宋俊结论：97.40%病案存在缺陷：病历首页及楣栏缺、漏项，签名潦草字迹难认。占16.88%；,主诉不够简明扼要，叙述不确切，不能由此导出第一诊断，或用诊断疾病名称作主诉，占7.79%；,现病史症状描述不具体，不能反映主要疾病发展变化过程，或叙述混乱，层次颠倒，现病史与主诉描述不符，或漏写主要症状与体征，无鉴别诊断资料，占12.99%；,体检一般项目检查漏项、系统检查不全面、遗漏专科或重点检查、漏与诊断

7、有关的阳性体征或症状描写与体征前后矛盾，占18.18%；,用症状或体征作为疾病的最后诊断，或主次颠倒，或应有而无最后诊断或修正诊断，占11.69%；治疗过程中缺诊疗计划、用药医嘱与相关的病程记录没有直接的联系，占10.39%；,病程记录中，首记不符合要求、不按规定和要求记录、不能体现三级查房制度、记录上级医生意见内容过于简单、缺抢救记录、阶段小结、会诊记录、治疗性操作等重要记录、运用术语不规范、有错别字、外文拼缩写不正确，占19.48%；,其它记录如缺必要的辅助检查项目、报告单、检查单等粘贴不规范、不整齐、病案总体欠整洁，占16.88%。,4 四级病案质控方案,（1）住院总医师负责制（2）病区

8、主管医师环节质控（3）医务处环节质控（4）病案室终末质控,5 更改病历中患者姓名程序,患者提出书面申请、法定证件原件及复印件,在院病人,出院病人,住院证,结算发票,所住病区主任签字证实,医务处审核同意,信息统计室更改,更改病历中患者性别、出生日期参照以上程序执行。,6 病案复印程序,提出申请,患者本人,代理人近亲属,提供法定身份证明及住院证明,患者身份证、经办人身份证、委托书,填写申请书，告知可复印内容,主管领导审批,归档病历,在院病历(原则上不允许复印),确实急需，须待医疗活动结束(结帐后),医务处领导审批,相关科室派专人(本院医护人员)送病历到病案室,病案室专人复印并加盖印记,交纳工本费开

9、具发票,7 病案阅览及借阅制度,一、在院病历一般不得由非本科或非相关人员参阅。经管医生及其上级医生应根据患者诊疗活动的需要，按有关规定对在院病历进行管理。二、本院医师或护士仅限于查阅相应病区出院病案（进修、实习医师需有带教老师带队）。查阅时须由查阅者办理规定的查阅登记手续，方可查阅。所查阅的病历，不得拆散、拍照。阅后须及时归还，不得私自携带出病案室。,三、住院病历回收之后，原则上不得外借，只限于在病案阅览室查阅。本院医生由于病人再次入院以及疑难（死亡）病例讨论或科研、教学需借阅相应病区病案，必须由科主任签字并说明情况，办理规定的借阅登记手续，并声明归还日期，一次借阅病案份数不得超过2份；借阅2

10、份以上病案，需经医务处负责人签字，方可借出使用。,7 病案阅览及借阅制度,四、本院医生或护士非规定用途借阅病案或跨科查阅、借阅病案以及本院非相关人员查阅或借阅病案，需经医务处负责人审核批准后方可查阅或借阅。 五、院外各单位及个人一般不予查阅病案，特殊情况，须持介绍信和有效证件，经医务处负责人审批同意后，方可到病案室就地查阅、摘录。,7 病案阅览及借阅制度,六、借出的病案必须妥善保管并及时归还，不得毁坏、拆散、涂改或转借他人。七、凡遗失病案者，每份罚款1000元。借出病案转借他人使用者，视其情节轻重，予以严肃处理；逾期未还者，需到病案室说明原因，视情况办理续借手续；无故未还者，由医务处发出通知，

11、自通知之日起三日内仍未还者，按5元天份罚款，并停止借阅其它病案。毁坏、拆散、涂改者，予以罚款50元，情节严重者，追究其法律责任。,7 病案阅览及借阅制度,8、防范病案引起的医疗纠纷,1、 良好的服务态度及素质2、 科学的病案管理体系和严格的 管理制度 （1） 合理的病案工作流程（2） 封闭病案管理（3） 科学的库房管理（4） 严格的管理制度,9、高质量的病案服务,(1) 及时、准确的病案供给(2) 在法律、法规、院规的允许条件 下，尽可能满足病人的服务要求 （如：病历复印）,10、防止不利的诉讼证据录音,私下录音的证据效力问题。 与病人谈话，无论什么场合都要慎重。 一些重要的谈话医院可以录音存档，有时缺乏证据时，医疗机构也可以采用录音的方式 获取证据。,谢 谢!,