资质证明文件格式文本doc.doc

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1、1附件 2资质证明文件资质证明文件 格式文本格式文本2一、一、资质证资质证明文件及装明文件及装订顺订顺序序1、生、生产产企企业业（1）封面（填写格式文本 1）；（2）插页（填写格式文本 2）；（3）授权书（填写格式文本 3）；（4）企业法人营业执照（副本）复印件（包括被委托加工生产企业）； （5）药品生产许可证（副本）复印件（包括被委托加工生产企业）；（6）反商业贿赂承诺书（格式文本 4）。以上文件和格式文本装订为一册。2、 、药药品品（1）封面（填写格式文本 5）；（2）插页（填写格式文本 6，每一投标品规的药品一份插页）；（3）北京或天津市资质审核结果截图；（4）药品生产批准证明文件复印件

2、；（5）药品委托生产批件复印件；（6）进口药品注册证复印件；（7）进口药品销售代理协议书复印件；（8）药品 GMP 证书（包括被委托加工生产企业）复印件；（9）药品说明书原件（为最新实际销售的实样，贴到A4 纸上）；3（10）符合药监部门要求的两年内的省、市或 6 个月内厂检全检药检报告书复印件； （11）进口药品检验报告书复印件。每一药品的以上文件和插页，应排列在一起装订。3、 、进进口口药药品国内品国内销销售一售一级级代理商代理商（1）封面（填写格式文本 7）；（2）插页（填写格式文本 8）（3）授权书（填写格式文本 3）；（4）企业法人营业执照（副本）复印件；（5）药品经营许可证（副本）

3、复印件；（6）药品经营质量管理规范认证证书复印件。二、二、资质证资质证明文件格式要求明文件格式要求资质证明文件应用中文编写，A4 纸每份单独印制，其他语言形成的资料应翻译成中文，并加盖翻译部门印章。每份资质证明文件必须清晰可辨，复印件应与原件一致。格式文本应用不褪色工具打印，内容不得修改。其中每份格式文本和文件均应加盖投标人鲜章，装订成册后，每册加盖骑缝章，以示负责。4格式文本 1药品生产企业药品生产企业用用户户名名 企企业业名称名称 二二 0 0 一六一六年年*月月*日日资资 质质 证证 明明 文文 件件5格式文本 2（插（插页页） ）生产企业资质审核记录注：审核记录由省政府有关部门资质审核

4、人员填写是否递交了以下文件是否递交了以下文件审核人对有关问题的说审核人对有关问题的说 明明审核人签名审核人签名授权书企业法人营业执照（副本）复印件药品生产许可证（副本）复印件 6格式文本 3 授权书致河北省医用药品器械集中采购中心：本授权书宣告：（填写企业全称、法定代表人职务、姓名）合法地代表我单位，授权（填写被授权人单位、职务、姓名）为我单位唯一的代理人，全权以我单位的名义，就企业资质及药品汇总表所列药品，编制、提交、澄清资质证明文件，并处理一切相关事项。我单位保证，该代理人所提交的所有资质证明文件，均由我单位提供，并为合法取得，处理相关事务的一切行为，均代表了我单位，并由我单位承担责任。我

5、单位具备满足所有采购用户临床用药需求，及其它履行合同必备的保障能力。在河北省卫计委医药购销领域商业贿赂信息库、河北省医药诚信管理系统中无规定的不良行为记录。本授权书一式三份。一份递交申请书时使用，一份递交纸质资质证明文件时使用，一份由代理人保存，作为身份证明，用于处理相关事宜。该授权书于 2016年 月 日生效，特此声明。法定代表人：签字、单位盖章： 代 理 人 ：签字、所在单位盖章：日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日单位地址： 单位地址：联系电话：电子邮箱： 被授权人 居民身份证复印件正面粘贴处被授权人 居民身份证复印件反面粘贴处7授权书附表药药品品汇总汇总表表序号序号通用名通用名剂

6、剂型型规规格格包装包装单单位位8格式文本 4 反商业贿赂承诺书反商业贿赂承诺书致：河北省医疗机构药品集中采购工作领导小组为充分体现公开、公平、公正和诚实信用原则，确保药品采购工作顺利实施，我公司郑重承诺：1、遵纪守法、诚信经营、公平竞标。2、不向药品集中采购管理机构、工作机构、监督机构等部门工作人员及评审专家，以馈赠礼物、现金、有价证券及安排高档消费等形式，开展药品营销、不正当竞争等活动。3、不与其他投标企业相互串通，排斥其他投标企业公平竞争，损害其他投标企业合法利益。4、提供的资质证明文件等材料，真实、合法、有效，不提供虚假材料谋求不正当利益。5、履行药品集中采购购销合同，不订立背离合同实质

7、性内容的协议，不损害采购人的合法权益。6、如违反以上承诺，我企业愿意接受国家法律法规规章等有关规定给予的处罚。企业法人（签字）： 法人授权人（签字）： （投标企业公章）年 月 日9格式文本 5 资质证明文件（产品资质册）用用户户名名 企企业业名称名称 二二 0 0 一六一六年年*月月*日日10格式文本 6（插页）资质审核记录注：审核记录由省政府有关部门资质审核人员填写，请投标人用彩色纸打印流水号流水号通用名通用名剂型剂型规格规格包装包装单位单位是否递交了以下文件是否递交了以下文件审核人对有关问题说明审核人对有关问题说明审核人签名审核人签名北京或天津市资质审核结果截图药品生产批准证明文件复印件药

8、品委托生产批件复印件进口药品注册证复印件进口药品销售代理协议书复印件药品 GMP 证书（包括被委托加工生产企业）复印件药品说明书原件符合药监部门要求的两年内的省、市或 6 个月内厂检全检药检报告书复印件 进口药品检验报告书复印件11格式文本 7 进口药品国内销售进口药品国内销售一级代理商一级代理商用用户户名名 企企业业名称名称 二二 0 0 一六一六年年*月月*日日资资质质证证明明文文件件12格式文本 8（插页）进口药品国内销售一级代理商资质审核记录注：审核记录由省政府有关部门资质审核人员填写是否递交了以下文件是否递交了以下文件审核人对有关问题的说明审核人对有关问题的说明审核人签名审核人签名授权书 企业法人营业执照（副本）药品经营许可证（副本）药品经营质量管理规范认证证书