做好《道路危险货物运输管理规定》贯彻实施有关工作的通知.doc

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1、附件 2道路危险货物运输申请表道路危险货物运输申请表危货运输 2 表 第 1 页，共页受理申请机关专用道路危险货物运输申请表道路危险货物运输申请表 说明说明1.本表根据道路危险货物运输管理规定制作，申请使用自备车辆从事为本单位服务的非经营性道路危险货物运输应当向所在地设区的市级道路运输管理机 构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第 6 页）。 2.本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站（)下载打印。3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。申请人基本信息申请人基本信息单 位名 称 负责人姓名 经办人姓名 通 信地 址 邮 编 电 话 手

2、 机 电 子邮 箱 申请许可内容申请许可内容（首次申请道路危险货物运输的填写） 一、类别 第 1 类 第 2 类 第 3 类 第 4 类第 5 类 第 6 类 第 8 类 第 9 类 剧毒化学品 医疗废物 危险废物二、项别 （剧毒化学品除外） 1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项 1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项 2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项 5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒” ，例如“液氯（剧 毒） ” 】注：1、勾选某类运输范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必

3、勾选该品名对应的类别或项别（下同）。2、如许可内容没有剧毒化学品，要在道路危险货物运输许可证运输范围内标注“剧毒化学品除外”。危货运输 2 表 第页，共页申请许可内容申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输范围的填写） 1.现从事的道路危险货物运输范围一、类别 第 1 类 第 2 类 第 3 类 第 4 类第 5 类 第 6 类 第 8 类 第 9 类 剧毒化学品 医疗废物 危险废物二、项别 （剧毒化学品除外） 1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项 1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项 2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项 5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2

4、 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒” ，例如“液氯（剧 毒） ” 】2.拟申请的道路危险货物运输范围一、类别 第 1 类 第 2 类 第 3 类 第 4 类第 5 类 第 6 类 第 8 类 第 9 类 剧毒化学品 医疗废物 危险废物二、项别（剧毒化学品除外） 1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项 1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项 2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项 5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒” ，例如“液氯（剧 毒） ” 】危货运输 2 表 第 3 页，共页危险货

5、物运输车辆信息危险货物运输车辆信息已购置危险货物运输车辆情况已购置危险货物运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置123456表格不够，可另附表填写拟购置危险货物运输车辆情况拟购置危险货物运输车辆情况表格不够，可另附表填写序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置1

6、23456危货运输 2 表 第 4 页，共页如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表。现有危险货物运输车辆情况现有危险货物运输车辆情况表格不够，可另附表填写序号道路运输证号厂牌型号车牌号车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置123456设备情况设备情况现场核查情况配备情况所有权（此栏由受理申请机关填写）1环境保护设备 2 消防设备123安全防 护设备4“安全防护设备”栏内填写与车辆有关的安全设备停车场地情况停车场地情况停车场地地址停

7、车场地面积所有权自有，租借：期限 剧毒化学品 专用车辆爆炸品 专用车辆罐式 专用车辆其它合计拟投入 车辆数量现场核查情况 （此栏由受理申请机关填写）危货运输 2 表 第 5 页，共页拟聘用专职安全管理人员和从业人员情况拟聘用专职安全管理人员和从业人员情况序号姓名性别年龄岗位（工种）取得相应驾驶证时间从业资格证号从业资格证类型123456789101112131415161718192021222324252627282930表格不够，可另附表填写注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏危货运输 2 表 第 6 页，共页申请材料核对表申请材料核对表 请在所提供的申请材料后内用“”填注1.道路

8、危险货物运输申请表 （本表） 2.下列形式之一的单位基本情况证明：（1）省级以上安全生产监督管理部门颁发的危险化学品生产、使用许可证明材料；（2）能证明科研、军工等企事业单位性质或者业务范围的有关材料3.特殊运输需求的说明材料4.经办人的身份证明及其复印件，所在单位的委托书5.未购置专用车辆、设备的，应当提交拟投入专用车辆、设备承诺书。承诺书内容应当包括车辆数量、类型、技术等级、总质量、核定载质量、车轴数以及车辆外廓尺寸，通讯工具和卫星定位装置配备，罐式专用车辆的罐体容积，罐式专用车辆罐体载货后的总质量与车辆核定载质量相匹配情况，运输剧毒化学品、爆炸品、易制爆危险化学品的专用车辆核定载质量等有

9、关情况。已购置专用车辆、设备的，应当提供车辆行驶证、车辆技术等级证明或者车辆综合性能检测技术合格证明，通讯工具和卫星定位装置配备，罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及复印件等有关材料 6.拟聘用专职安全管理人员、驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的，应当提交拟聘用承诺书，承诺期限不得超过 1 年；已聘用的应当提交从业资格证及其复印件以及驾驶证及其复印件 7.停车场地的土地使用证、租借合同、场地平面图等材料 8.相关安全防护、环境保护、消防设施设备的配备情况清单 9.有关安全生产管理制度文本 只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理。声明声明我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道 路危险货物运输经营许可将被撤销。 我承诺将遵守中华人民共和国道路运输条例及其它 有关道路运输法规、规章的规定。负责人签名 日期 负责人职位