施工业绩审查表.doc

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1、1开工条件自查表开工条件自查表工程名称工程名称 厚街 XX 花苑 1 号楼1 1、开工安全条件自查、开工安全条件自查责任责任 单位单位检查内容检查内容检查要求检查要求自查自查现场设施设置情况现场应设有封闭大门，出入口要有企业名称或标识，应按规定安装视频 监控摄像头，大门内侧应设有门卫室，工地主要道路及材料堆放场所应 做硬化处理，出入口应设洗车装置 符合要求现场围挡设置情况现场应设置坚固、稳定的围挡，围挡应沿工地四周连续封闭设置，围挡 在市区主要路段的高度须2.5m，在一段路段的高度须1.8m，围挡材 料应选用砌体、金属板材等硬质材料 符合要求五牌一图设置情况现场检查五牌一图的设置和内容 符合要

2、求现场办公生活设施办公生活设施的搭设材料应符合使用安全的要求，活动板房芯材的燃烧 性能等级应为 A 级，严禁采用竹材、木材、石棉瓦、油毡等易燃材料搭 设，施工现场办公生活区与作业区应分开设置，并保持安全距离 符合要求农民工业余学校设置 情况建筑面积在 10 万平方米及以上的房建工程、投资金额在 1 亿元及以上 的市政工程或轨道交通工程应编制工作方案 符合要求 无此项施工用电情况外电防护应符合要求，施工用电应采用“TN-S”系统，应按要求设置漏 电保护器，保护零线（地线）应到位，电线严禁老化、破皮 符合要求平面布置图及建筑起 重机械布置情况提交平面布置图，按照施工总平面图检查建筑起重机械的安装位

3、置，其 安装位置应满足现场施工安全使用条件 符合要求施工单施工单 位位平安卡制度执行情况应按要求设置卡机，并使用平安卡管理系统 符合要求监理单监理单 位位建立健全安全生产监 理制度情况项目监理机构应将安全生产管理内容纳入监理规划和监理细则，并建立 健全安全生产监理制度 符合要求自查自查 资料资料自查内容自查内容自查结果自查结果2 2、危险性较大分部分项工程的专项施工方案、危险性较大分部分项工程的专项施工方案序号序号分部分项工程（包括但不限于）分部分项工程（包括但不限于）方案编制及核查方案编制及核查 情况情况2-12-1 基坑基坑 工程工程是 否存在开挖深度超过 3m（含 3m）的基坑（槽）的土

4、方开挖、支护、降水工程。 开挖深度虽未超过 3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安 全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。方案方案符合要求符合要求2-22-2 模板模板 工程及工程及 支撑体支撑体 系系 是否存在各类工具式模板工程各类工具式模板工程 包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程。是否存在混凝土模板支撑工程混凝土模板支撑工程 搭设高度 5m 及以上； 搭设跨度 10m 及以上； 施工总荷载（荷载效应基本组合的设计值，以下简称设计值）10kN/m2 及以上； 集中线荷载（设计值）15kN/m 及以上； 高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑

5、工程。 是否存在 承重支撑体系承重支撑体系 用于钢结构安装等满堂支撑体系。 方案方案符合要符合要 求求22-32-3 起重起重 吊装及吊装及 起重机起重机 械安装械安装 拆卸工拆卸工 程程 是否存在 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 10kN 及以上的起重吊装工程。 采用起重机械进行安装的工程。 起重机械安装和拆卸工程。 方案方案符合要符合要 求求2-42-4 脚手脚手 架工程架工程 是否存在 搭设高度 24m 及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、电梯井脚手架）。 附着式升降脚手架工程。 悬挑式脚手架工程。 高处作业吊篮。 卸料平台、操作平台工程。 异型脚手架工程。 方案方案符

6、合要符合要 求求2-52-5 拆除拆除 工程工程是 否存在 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。方案方案符合要求符合要求2-62-6 暗挖暗挖 工程工程是 否存在 采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。方案方案符合要求符合要求2-72-7 其它其它 危险性危险性 较大的较大的 分部分分部分 项工程项工程 是否存在 建筑幕墙安装工程。 钢结构、网架和索膜结构安装工程。 人工挖孔桩工程。 水下作业工程。 装配式建筑混凝土预制构件安装工程。 采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技术 标准的分部分项工程。 方案方案符合

7、要符合要 求求3 3、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程的专项施工方案和专家论证审查合格证明文件、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程的专项施工方案和专家论证审查合格证明文件序号序号分部分项工程（包括但不限于）分部分项工程（包括但不限于）方案编制及核查方案编制及核查 情况情况3-13-1 深深 基坑工基坑工 程程 是否存在 开挖深度超过 5m（含 5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。 方案已通过方案已通过 专家论证专家论证, ,专家专家 论证资料符合要论证资料符合要 求求承诺在该分承诺在该分 部分项工程进入部分项工程进入 施工前，完善专施工前，完善专 家论证审查手续家论证审查手

8、续是否存在 各类工具式模板工程各类工具式模板工程 包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程。是 否存在混凝土模板支撑工程混凝土模板支撑工程搭设高度 8m 及以上；搭设跨度 18m 及以上；施工总荷载（设计值）15kN/m2 及以上；集中线荷载（设计值）20kN/m 及以上。3-23-2 模模 板工程板工程 及支撑及支撑 体系体系是 否存在 承重支撑体系承重支撑体系 用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 7kN 及以上。方案已通过专方案已通过专 家论证家论证, ,专家论专家论 证资料符合要求证资料符合要求 承诺在该分部承诺在该分部 分项工程进入施分项工程进入施 工前，完善专家工前，完善专家

9、论证审查手续论证审查手续33-33-3 起起 重吊装重吊装 及起重及起重 机械安机械安 装拆卸装拆卸 工程工程是 否存在 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 100kN 及以上的起重吊装工程。 起重量 300kN 及以上，或搭设总高度 200m 及以上，或搭设基础标高在 200m 及以上的起重机 械安装和拆卸工程。方案已通过专方案已通过专 家论证家论证, ,专家论专家论 证资料符合要求证资料符合要求 承诺在该分部承诺在该分部 分项工程进入施分项工程进入施 工前，完善专家工前，完善专家 论证审查手续论证审查手续3-43-4 脚脚 手架工手架工 程程是 否存在搭设高度 50m 及以上的落地

10、式钢管脚手架工程。提升高度在 150m 及以上的附着式升降脚手架工程或附着式升降操作平台工程。分段架体搭设高度 20m 及以上的悬挑式脚手架工程。方案已通过专方案已通过专 家论证家论证, ,专家论专家论 证资料符合要求证资料符合要求 承诺在该分部承诺在该分部 分项工程进入前，分项工程进入前， 完善专家论证审完善专家论证审 查手续查手续3-53-5 拆拆 除工程除工程是 否存在码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范围内的拆除工程。方案已通过专方案已通过专 家论证家论证,

11、 ,专家论专家论 证资料符合要求证资料符合要求 承诺在该分部承诺在该分部 分项工程进入施分项工程进入施 工前，完善专家工前，完善专家 论证审查手续论证审查手续3-63-6 暗暗 挖工程挖工程是 否存在 采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。方案已通过专方案已通过专 家论证家论证, ,专家论专家论 证资料符合要求证资料符合要求 承诺在该分部承诺在该分部 分项工程进入施分项工程进入施 工前，完善专家工前，完善专家 论证审查手续论证审查手续3-73-7 其其 他工程他工程是 否存在 施工高度 50m 及以上的建筑幕墙安装工程。 跨度 36m 及以上的钢结构安装工程，或跨度 60m 及以上的

12、网架和索膜结构安装工程。 开挖深度 16m 及以上的人工挖孔桩工程。 水下作业工程。 重量 1000kN 及以上的大型结构整体顶升、平移、转体等施工工艺。 采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技术 标准的分部分项工程。方案已通过专方案已通过专 家论证家论证, ,专家论专家论 证资料符合要求证资料符合要求 承诺在该分部承诺在该分部 分项工程进入施分项工程进入施 工前，完善专家工前，完善专家 论证审查手续论证审查手续我单位郑重承诺： 一、经自查，该工程已有保证工程质量和安全的具体措施，施工现场视频监控已按要求安装并开通，施工场地 已具备开工条件；针对上述自主

13、核查资料，我单位保证依法依规完成方案编制并履行有关自查、审核和审查手 续。上述分部分项工程未完成安全措施手续前，保证不进行施工。 二、上述分部分项工程如有分包施工，我单位保证依法依规分包给具有相应等级专业承包资质的单位施工。 三、我单位将严格按照上述承诺内容及相关法律、法规要求，切实做好安全生产工作，如有违反，自愿接受建我单位将严格按照上述承诺内容及相关法律、法规要求，切实做好安全生产工作，如有违反，自愿接受建 设主管部门及其委托的监督机构依法作出的行政处罚和停止施工等处理，并承担由此产生的一切后果和法律责设主管部门及其委托的监督机构依法作出的行政处罚和停止施工等处理，并承担由此产生的一切后果

14、和法律责 任。任。4施工单位单位施工单位单位 自查结论自查结论经自查，该项目有保证工程质量和安全的具体措施，各项安全管理措施已符 合要求，施工场地已经具备开工条件。施工单位（公章） 法定代表人： 企业技术负责人： 项目经理（注册章）：年 月 日 监理单位监理单位 核核查结论查结论经核查，该项目有保证工程质量和安全的具体措施，各项安全管理措施已符 合要求，施工场地已经具备开工条件。监理单位（公章）法定代表人：项目总监理工程师（注册章）： 年 月 日建设单位建设单位 核查结论核查结论经核查，该项目有保证工程质量和安全的具体措施，各项安全管理措施已符 合要求，施工场地已经具备开工条件。建设单位（公章） 法定代表人： 项目负责人： 年 月 日填表说明：1、根据工程实际情况，对相应部分进行自查核查并在表格上勾选（打“”）填写结果，符合要求是指符合国符合要求是指符合国 家现行有关法律法规、标准、规范等规定家现行有关法律法规、标准、规范等规定。2、各单位加盖公章及骑缝章（须清晰、完整），项目经理和总监签 字处须加盖执业印章。3、日期不得留空。