医院麻醉科质量控制制度.wps

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1、医院麻醉科质量控制制度麻醉科质量控制制度一、岗位责任制（一）麻醉前要详细了解病情，进行必要的体检。 认真检查麻醉药品、 器具准备情况和仪器能否正常运行。（二）实施麻醉前，认真核对病人姓名、 性别、 年龄、 床号、 诊断、 手术部位、 手术名称等。（三）根据病情与麻醉方法，实施必要的监测，随时注意监测仪是否正常运行。（四） 实施麻醉时，严格执行操作规程及无菌操作制度。（五）麻醉期间不得兼顾其他工作，不得擅自离开岗位，必须保持高度警惕，严密观察病情，及时发现病情变化，准确诊断，妥善处理。（六）如病情发生突变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告；同时告知手术医师，共同研究，积极处理。必要时，

2、应与患者家属沟通。（七）认真、及时地填写麻醉记录单，术中常规给予心电监护，每 5 分钟记录一次血压、 脉搏、 呼吸、 氧饱和度。 必要时给予中心静脉压、 尿量、 体温、 呼气末二氧化碳、 血气分析等监测，每30 分钟记录一次。 如病情不稳定，应反复监测并记录。 术中详细记录麻醉期间的用药、输血输液量、体液丢失量、主要手术步骤及有关并发症等。（八）严格掌握病人麻醉恢复标准，不达标准，不离病人。全麻及危重病人，须待病情许可后由麻醉医师或恢复室护士护送病人回病房，认真做好交接班工作。（九） 麻醉中使用过的药品空瓶，均应保留至病人送出手术室为止。（十） 术毕应写麻醉后医嘱并按规定写好麻醉分析小结。二、

3、术前会诊、讨论制度（一）麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人。（二）详细了解病情，进行必要的体检，如发现术前准备不足，应向手术医师建议或补充实验室检查或特殊检查项目，并商讨最佳手术时机。（ 三 ） 估 计 病 人 对 手 术 和 麻 醉 的 耐 受 力 ， 进 行 ASA （ American Society ofAnesthesiologists，简称 ASA）评级；选定麻醉方法和麻醉前用药；开具麻醉前医嘱。（四）向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，使之增强信心。（五）向病人或病人监护人介绍病情和与麻醉有关的情况，填写麻醉知情同意书，并办理患者本人（或患

4、者委托人）、监护人签字手续。（六）认真填写术前会诊单。（七）手术当天早会由会诊者向全科报告会诊情况，决定麻醉方法。遇有疑难危重病人，应重点进行讨论，制订合适的麻醉实施方案，对麻醉中可能出现的问题提出积极的防范对策。（八）麻醉前讨论在科主任主持下认真进行，必要时向医教科汇报备案，载入病程录内并通知经管医师。 三、术后访视制度（一）一般应在术后 24 小时内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人特殊情况应随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行和有关麻醉并发症等情况。（二）将随访结果详细记录在麻醉记录单上，必要时在病程录上记述。（三）遇与麻醉有关的并发症，应会同经管医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转

5、。（四）对出现严重的麻醉并发症，必须在科内进行讨论，分析原因，提出对策，吸取教训，并向医院主管部门报告。 （五）如发生麻醉意外、事故、差错应按医疗安全管理规定执行。四、交接班制度（一） 值班人员须遵守“接班不到，当班不走”的原则，特别是危重病人正处于危险中，不应进行交接班，应协同处理，直至病情稳定。（二）值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项工作及时准确有序地进行。（三）每班必须按时交接班，接班者提前 10 分钟到科室进行当面交接班；在接班者未明确交班事项前，交班者不得离开岗位。不允许转换交班方式或电话交班。（四）交接事项包括病人情况、 麻醉经过、 特殊用药、 监测数据、 输血输液量、

6、抢救气管插管用品和其他麻醉器械的功能、管理药品等内容。（五）接班者如发现病情、 治疗过程、 器械药品交待不清等问题，应立即查问直至明确。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后因交接不清发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。五、疑难危重病例讨论制度（一）对疑难危重病例，应由科主任组织全科进行讨论。由负责医师介绍病情，提出麻醉方案和并发症或意外的防范措施，经全科讨论予以确定。（二）对讨论情况应作详细记录。（三） 麻醉科医师应参加手术科室组织的术前讨论会，从麻醉学科的角度，提出麻醉意见并作详细记录，同时向麻醉科主任汇报。（四）对危重病人（包括术中病情恶变者），应组织术后讨论，总结经验，吸取教训，提

7、高理论和技术水平。六、安全防范制度（一）经常开展医疗安全教育，不断加强麻醉科专业技术人员的工作责任性和安全意识。（二）严格遵守各项制度和操作规程，定期检查实施情况并进行奖罚。（三）充分做好麻醉前的准备工作，不论施行何种麻醉都必须做到思想、 组织、 药品、 器械四落实。熟悉急救用品的位置，熟练掌握气管内插管等应急技能和心肺脑复苏技术。（四）凡遇危重疑难病人，上级医师、 科主任要亲临第一线，负责医师要密切观察病情并随时记录，发现问题及时处理。（五）严格查对制度，熟悉使用药物的药理作用、 配伍禁忌，用药须两人核对药名、 浓度、 剂量。 熟练掌握麻醉机、 呼吸机及各种监护设备的使用和具备正确判断伪差及

8、排除故障的能力。 （六）使用易燃易爆麻醉药品时，严防起火爆炸。室内各种气体钢瓶要有醒目标记，用后空瓶应移出手术间并挂牌表明。接触病人的电器设备应严防漏电。（七）疼痛治疗和术后镇痛等是新开展的技术，应加强管理。 要有相应的质量和安全保证制度，不断总结经验，确保病人的安全和治疗效果。（八） 凡发生重大麻醉事故，按 医疗事故处理条例 第十四条执行，并在24 小时内报告市麻醉质控中心，一周内书面报告省麻醉质控中心。七、业务学习制度（一）平时以自学为主。 每月定期进行小范围讲课一次，并作好记录，包括时间、 地点、主讲人、参加人员名单和主要内容等，并定期考核。（二）使用新技术、新药品时，应首先通过有关部门

9、认可，并认真组织学习，包括其药理、 适应证、 使用方法、 副作用、 并发症与发生意外时的应急措施等，同时要有书面材料。（三）对疑难危重病例和发生麻醉并发症意外的病例，事后应认真组织讨论，提高专业技术水平。（四）订阅国内外麻醉专业杂志，对相关学科杂志也应关注。（五）积极参加学术活动、 岗位培训、 继续教育、 参观学习、 进修等，不断进行知识更新。（六）按不同职称，规定每年撰写论文的数量。 八、药品管理制度（一）麻醉过程中消耗的药品，应于麻醉结束当日，由麻醉科医师书写处方，专人领取或进入电脑统一管理。（二）毒性药品、精神药品，应按有关法律法规执行，杜绝差错，严防丢失。（三）麻醉药品包括阿片类、 可

10、卡因类如哌替啶、 吗啡、 芬太尼等，应实行“六专”（专人、 专柜、 专锁、 专册、 专处方、 专交班）管理，班班交接，定期清点。 其中，专册登记内容包括病人姓名、手术名称、麻醉方法、用量、残药处理等。（四）抢救用药品要定量并按规定地点和顺序放置，保证供应，并应及时补充消耗药品和清理过期失效药品。（五）药品一律不准出借。九、麻醉用具保管消毒制度应指定专人负责麻醉用具的申领和保管工作。在每个病人进行麻醉操作前后，麻醉者须用肥皂流水洗手。入手术室前应按规定着装。（一） 麻醉机、回路、抽吸设备等处理1.每个病人麻醉结束后，所有废弃的物件如吸痰管、 气管导管、 牙垫、 螺纹管等一次性用品，都应按医院感染

11、质控管理要求放在手术室指定的地方统一处理，重复使用的物品，如呼吸囊、双腔导管等，应用流水冲洗后放入熏箱或以环氧乙烷进行消毒。2.所有重复使用的金属器具都应进行高压灭菌消毒。3.咽喉镜在每次使用后，都须用水及消毒液冲洗，并用酒精擦净。 遇有传染病者，必须用消毒水浸泡。检查电源处于备用状态。4.麻醉结束后，擦净麻醉机、手推车、监护仪等。（二） 椎管内及局部阻滞麻醉的设施处理1.一次性穿刺包，应在使用前检查灭菌有效期、 包装完整性及消毒标志，不合格者应更换；2.一次性穿刺包内的硬膜外导管、连接器、注射器等，使用后应废弃。（三） 药物及液体1.麻醉科使用的药物大多是单剂量的，一个病人未用完的药液，原则上应废弃；2.静脉输液的液体及一次性使用的输液管、针头，输液完毕应废弃；3. 二氧化碳吸收剂碱石灰，不再有化学活性时，应废弃。（四）病人及消耗品需隔离的结核病人、乙肝病人等传染性病人，按医院感染质控的规定作特殊处理，消耗品严格选用一次性用品。（五）其他物品定期作细菌培养或院感科培养后，应把报告单粘贴在执行记录本内，超标者应分析、寻找原因并及时纠正。