東北文化学園大学 大学院奨学生制度 利用申請書.doc

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1、学校法人東北文化学園大学学校法人東北文化学園大学 平成年度平成年度特別措置特別措置制度制度申請書申請書申請年月日：平成 年 月 日学校法人東北文化学園大学 理事長 殿東日本大震災被災、平成年度入学検定料免除特別措置制度申請。性性 別別生生 年年 月月 日日受験者受験者 氏氏 名名男女西暦 年 月 日（ 歳）理学療法学専攻看護学科知能情報学科作業療法学専攻保健福祉専攻建築環境学科言語聴覚学専攻生活福祉専攻臨床工学科受受 験験学学 科科 専専 攻攻 視覚機能学専攻総合政策学科 受験第志望受験第志望、第志望、第志望、 第志望第志望記入下。記入下。受験者受験者 現住所等現住所等（ ）自宅電話携帯電話（

2、 ）（ ）平成年度入試本制度申請済方平成年度入試本制度申請済方 （回目以降申請場合、以降記入不要 ） 上記場合、前回申請時受験番号記入。上記場合、前回申請時受験番号記入。【 】住居持家 借家自己所有証明。住 居 所有者続 柄住所（ ）家計支持者死亡行方不明 住居全壊 帰還困難区域被被 災災 状状 況況状況 居住制限区域 避難指示解除準備区域津波被害（ 有無 ）注意事項注意事項被災状況及 住居所有者欄 、借家場合、 契約者名契約者名記入 下。被災内容及経済的困窮状況被災内容及経済的困窮状況 審査判定使用詳津波被害含記入審査判定使用詳津波被害含記入下。下。 【次書類必添付下次書類必添付下】 被被 災災 状状 況況提提 出出 書書 類類主家計支持者 死亡行方不明方死亡診断書、検死検案書等戸籍抄本写 （震災時死亡旨記載）住居全壊方 (津波流出含)次書類提出 罹災証明書写（住居被害状況証明） 住民票原本（世帯者続柄等記載月以内）原発避難方被災証明書罹災証明書写 （避難指定区域居住者証明）事務処理欄 記入。学 長企画調整課長長副長入試課長受 付入学検定料決裁日： 年 月 日-受付日： 年 月 日入学検定料免除用受験番号（ 記入不要 ）書類、東日本大震災伴特別措置審査以外使用。入学状況学部学科専攻