东华大学学生因私出国（境）调查表（表一）.doc

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1、 1 / 3东华东华大学本科生因私出国（境）申大学本科生因私出国（境）申请请表表姓 名性 别出生年月出生地民 族政治面貌学 院班 级学 号手 机 号电子邮箱家庭地址父母姓名及联系电话联系 方式紧急联系人及电话出国（境） 时间从_年_月_日至_年_月_日止前往国家 （地区） 旅游（自由行 旅行社） 探亲 海外实习事 由 自费留学（须前往教务处办理保留学籍相关手续） 录取学校 及专业此表正反打印，用钢笔填写，字迹清楚，经院、校盖章方有效。此表正反打印，用钢笔填写，字迹清楚，经院、校盖章方有效。2 / 3本人申请本人签名： 年 月 日 家长意见（自助游或探亲必须写明“自助游（探亲）期间该生的一切安全

2、问题由家长负责”。 ）家长签名： 年 月 日辅导员 意见（如实反映学生在校表现情况，并审核相关证明材料是否齐全。 ）辅导员签名： 年 月 日 学院党委 意见（凡中共党员因私出国（境）6 个月及以上均应办理保留（停止）党籍手续，按组织部工作流程办理。 ）签名（盖章） 年 月 日 3 / 3学生处 意见签名（盖章） 年 月 日 备 注注：注：1、申、申请请自自费费出国（境）留学的学生必出国（境）留学的学生必须须随表提供入学通知随表提供入学通知书书的复印件。的复印件。2、申、申请请出国（境）旅游或探出国（境）旅游或探亲亲的学生只限于学校寒（暑）假期的学生只限于学校寒（暑）假期间间。随同旅行社出行旅游。随同旅行社出行旅游的需提供旅行社的需提供旅行社证证明；探明；探亲亲一般只限于探望父母等直系一般只限于探望父母等直系亲亲属。属。