慢性阻塞性肺疾病临床康复循证实践指南.pdf

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1、http:/2021年1月第27卷第1期中国康复理论与实践Chin J Rehabil Theory Pract, Jan., 2021, Vol. 27, No.1慢性阻塞性肺疾病临床康复循证实践指南中国康复医学会循证康复医学工作委员会， 中国康复研究中心/中国康复科学所康复信息研究所，兰州大学循证医学中心， 甘肃省康复中心医院， 陕西省康复医院首席专家石秀娥陕西省康复医院， 甘肃省循证康复医学研究中心， 中国康复医学会循证康复工作委员会， 陕西西安市710065首席方法学家杨克虎兰州大学循证医学中心， 世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心， 甘肃省医学指南行业技术中心， 甘肃兰州市 73

2、0000邱卓英中国康复研究中心/中国康复科学所康复信息研究所， 世界卫生组织国际分类家族中国合作中心， 北京市100068指南专家委员会 （排名不分先后）燕铁斌中山大学孙逸仙纪念医院， 广东广州市 510120陈文华上海市第一人民医院， 上海市 200080毕胜国家康复辅助研究中心附属康复医院， 北京市 100176单春雷上海中医药大学， 上海市 201203冯珍南昌大学第一附属医院， 江西南昌市 330006黄杰华中科技大学同济医学院附属同济医院， 湖北武汉市 430030叶祥明浙江省人民医院， 浙江杭州市 310014王国祥苏州大学体育学院/运动康复研究中心， 世界卫生组织国际分类家族中国

3、合作中心， 江苏苏州市 215021马洪卓世卫组织国际分类家族中国合作中心， 中国ICF研究院， 潍坊医学院， 山东潍坊市 261042肖晓飞滨州医学院康复医学院， 康复医学研究所， 山东滨州市 264003王梅武汉体育学院健康科学学院， 湖北武汉市 430079闫金玉内蒙古医科大学附属第二医院， 内蒙古呼和浩特市 010030李泰标厦门市第五医院， 福建厦门市 361101王俊广东省工伤康复医院， 广东广州市 510970吴霜贵州医科大学附属医院， 贵州贵阳市 550004徐建文广西医科大学第一附属医院， 广西南宁市 530021朱一平陕西省康复医院， 陕西西安市 710065何霞四川省八一

4、康复中心， 四川成都市 611135石志红西安交通大学第一附属医院， 陕西西安市 710061彭松波湖南三真康复连锁医院， 湖南长沙市 410205李勇强南京医科大学第一附属医院， 江苏南京市 210006朱玉连复旦大学附属华山医院， 上海市 200040何晓阔湖北医药学院附属十堰市太和医院， 湖北十堰市 442000杨会霞清华大学第二附属医院， 北京市 100040乔成栋兰州大学第一医院， 甘肃兰州市 730000黄朝荣甘肃省康复中心医院， 甘肃兰州市 730000包海荣兰州大学第一医院， 甘肃兰州市 730000指南工作小组王斌雄甘肃省康复中心医院， 甘肃兰州市 730000DOI: :

5、10.3969/j.issn.10069771.2021.01.002标准与规范- 15万方数据http:/2021年1月第27卷第1期中国康复理论与实践Chin J Rehabil Theory Pract, Jan., 2021, Vol. 27, No.1刘海甘肃省康复中心医院， 甘肃兰州市 730000魏莉莉兰州大学循证医学中心， 甘肃兰州市 730000张振赟甘肃省康复中心医院， 甘肃兰州市 730000刘晓梅甘肃省康复中心医院， 甘肃兰州市 730000荆志忻甘肃省康复中心医院， 甘肃兰州市 730000沈娅妮甘肃省康复中心医院， 甘肃兰州市 730000蒋雨珊甘肃省康复中心医院，

6、 甘肃兰州市 730000罗敏甘肃省康复中心医院， 甘肃兰州市 730000指南外审专家组 （排名不分先后）王于领中山大学附属第六医院， 广东广州市 510655闫彦宁河北省人民医院， 河北石家庄市 050051王玉龙深圳大学深圳第二人民医院， 广东深圳市 518028朱宁宁夏医科大学总医院， 宁夏银川市 750004鲁雅琴兰州大学第一医院， 甘肃兰州市 730000刘光华兰州大学法学院， 甘肃兰州市 730000陈耀龙兰州大学循证医学中心， 甘肃兰州市 730000执笔魏莉莉甘肃省循证康复医学研究中心， 兰州大学循证医学中心， 甘肃兰州市 730000刘海甘肃省康复中心医院， 甘肃兰州市 7

7、30000通讯作者： 石秀娥， E-mail： ； 杨克虎， E-mail： 中图分类号R562.2文献标识码A文章编号10069771(2021)01-0015-12本文著录格式中国康复医学会循证康复医学工作委员会,中国康复研究中心/中国康复科学所康复信息研究所,兰州大学循证医学中心,等. 慢性阻塞性肺疾病临床康复循证实践指南J. 中国康复理论与实践, 2021, 27(1):15-26.CITED AS: Evidence-based Rehabilitation Committee, Chinese Association of Rehabilitation Medicine; Rese

8、archInstitute of Rehabilitation Information, China Rehabilitation Research Center/China Rehabilitation SciencesInstitute; Evidence-based Medicine Center, Lanzhou University, et al. Evidence-based Practice Guidelines forClinical Rehabilitation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease J. Chin J Rehabi

9、l Theory Pract, 2021, 27(1):15-26.1 背景慢性阻塞性肺疾病简称“慢阻肺” ，呼吸系统与气流受限等症状除在有害颗粒或气体中明显暴露引发的肺泡异常外，还多与由此产生的气道问题存在关联，该类疾病具有可预防性、多见性1。慢阻肺由于其高患病率、致残率和死亡率而成为全球公共卫生的重大挑战。由于进行性发展的不可逆气流受限，致使肺功能不断受损，既降低了患者的劳动能力，也影响了他们的生活质量。2015年，各国慢阻肺成年患者总数达 1.75亿，因此丧失生命的患者共 320万人2。据估测，慢阻肺在2020年的死亡率位列世界前三，疾病负担位列世界前五3。中国肺健康横断面调查显示，全国

10、约有9900万慢阻肺患者4。2013年我国因慢阻肺死亡人数约91万，单病种中排名第3位，在国内所有死亡人数中占比11%5；在全球因慢阻肺丧失生命的患者中，中国占1/3。慢阻肺主要累及肺脏，随着病情的演变、进展也累及其他脏器，不仅影响患者心、肺等功能，也显著降低患者社会参与能力和运动能力，严重影响患者生活质量。循证医学的证据表明，慢阻肺的康复治疗可改善患者肺功能，降低再住院率和死亡率，显著改善致残率，满足患者日常生活活动需求，减少焦虑，达到提升生活质量和节约医疗资源的目的。国际康复医学会将肺康复作为慢阻肺治疗的重要内容。慢阻肺的康复是基于世界卫生组织(World Health Organizat

11、ion,WHO)功能、残疾和健康模式的一系列康复策略，是根据健康状况的评估，实现最佳个人能力、建立和强化个人资源、提供积极环境、发展个人活动表现以及改善个人健康相关生活质量等的一系列方法，使慢阻肺患者实现或保持最佳功能状态6-7。- 16万方数据http:/2021年1月第27卷第1期中国康复理论与实践Chin J Rehabil Theory Pract, Jan., 2021, Vol. 27, No.1本指南应用基于循证的临床实践指南制定方法，在参考国内外慢阻肺诊断、治疗与康复指南的基础上，以 国际功能、残疾和健康分类 (InternationalClassification of Fu

12、nctioning, Disability and Health, ICF)为理论架构，全面探索循证证据，并结合中国临床实践证据，总结中国慢阻肺康复循证实践指南，关注功能评估、康复干预以及健康促进相关问题。2 方法指南以世界卫生组织指南制定手册为依据8，参考美国医学科学院(Institute of Medicine, IOM)提出的临床实践指南的定义9、中华医学会发布的制定/修订的基本方法及程序10，以及世界卫生组织颁布的国际疾病分类(第11版)11，同时参考ICF12有关现代康复的理论内容和具体方法13，应用ICF核心分类组合临床实践手册14中慢阻肺的核心分类组合，对慢阻肺相关问题进行系统评

13、价和研究，参考指南研究与评价工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE )15、国际实践指南报告标准(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare, RIGHT)16，形成指南的相关推荐。具体技术路线见图1。2.1 指南发起和支持单位中国康复医学会循证康复医学工作委员会和康复治疗专业委员会是指南的主要发起者；除甘肃省康复医学会和甘肃省康复中心医院外，参与此次任务的还包括甘肃省残疾人康复学会和兰州大学循证医学中心。世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心对本

14、指南予以大力帮助，GRADE中国中心和世界卫生组织国际分类家族合作中心也给予了方法学支持。本指南已在国际实践指南注册平台(http:/www.guidelines- 指南使用者与目标人群指南使用者为使用中文的临床康复医师、康复治疗师、呼吸治疗师、护理人员、社区康复、健康教育等专业人员，目标人群为慢阻肺患者。2.3 指南制定工作相关组织架构指南制定工作相关组织主要包括五个部分：首席专家、首席方法学家、指南专家委员会、指南外审专家组和指南工作小组。人员构成主要包括临床医学，康复医学，康复治疗学，药学，护理学，循证医学，ICD-11、ICF以及相关评估工具等领域的专家。在指南制定过程中，患者代表直接

15、参与一些环节，法律顾问也按要求参与其中。2.4 利益关系与冲突声明指南制定过程严格遵循WHO指南制定利益冲突条例和指南伦理道德标准，参与本指南制定的全体成员，以及其他受邀参加指南制定会议的专家和顾问均填写利益声明表，经评价其利益声明，均不存在与本指南直接相关的利益冲突。2.5 慢阻肺康复治疗循证实践指南相关问题的遴选和确定指南工作小组根据循证医学研究的要求和方法，系统检索慢阻肺康复相关文献，包括已发表的指南、系统评价和原始研究，初步拟定48个临床问题。通过三轮对指南相关专家(院内、省内、国内)进行改良德尔菲法咨询，深入讨论，本指南研究的临床康复问题总结于表1。2.6 证据的检索系统检索英文文献

16、数据库 4 种：PubMed、Cochrane Library、Embase 和 Web of Science；系统检索中文文献数据库5种：万方数据、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普和医脉通；系统检索的国外临床指南网站包括：美国国立指南库(National Guideline Clearing-house, NGC)、苏格兰校际指 南 网 (Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、WHO、指南国际网络(Guidelines InternationalNetwork, GIN)、英国国家卫生与保健研究所(Na

17、tionalInstitute for Health and Care Excellence, NICE)、物理治疗证据数据库(Physiotherapy Evidence Database, PEDro)等；此外，还将Google学术列入检索。检索时间为 2018年 12月 31日之前，语言限定为英文或中文。对纳入的文献进一步追溯其参考文献。2.7 筛选、 提取证据本指南针对上述17个临床康复问题，参考相关指南 6 篇，制作或更新系统评价 12 篇，包括 9 篇 Cochrane系统评价，必要时纳入其他相关临床试验、队列研究、病例对照研究、现况调查研究、病例系列和病例报告，为17个临床康复问

18、题形成推荐意见提供有效证据。指南工作小组与方法学专家、康复专家拟定纳入/排除标准后，对指南工作小组进行全员培训，学习ICF和国际物理与康复医学会的康复文件。指南工作小组根据专家组的意见，汇总由专家筛选的相关证据，并将证据提供给指南专家委员会。文献检索和信息提取工作由两人独立负责，如有歧义，可以讨论或- 17万方数据证据检索、评价与综合使用G R A D E 评价证据体的质量专家共识形成初步推荐意见撰写指南初稿指南外审指南外审指南发布指南传播与推广指南实施、监测与评估更新指南临床问题分解为P I C O 模式系统检索证据_ _ 叫制定检索词制定纳入、排除标准l 选择数据库筛选并下载纳入文献评价现

19、有证据中文数据库：C N K I 、万方、维普、C B M 、医脉通等。英文数据库及网站：P u b M e d 、T h eC o c h r m a eL i b r a r y 、E m b a s e 、W e bo fS c i e n c e 、P E D r o 、N G C 、N I C E 、G I N 、S I G N 、W H O 、G o o g l e 学术等。卜系统评价伺-使用A M S T A R 评价无一1r纳入原始研究低质量或 2 年高质量且 2 年j制定新的系统评价1r6 女厶：正 匣f 舟http:/2021年1月第27卷第1期中国康复理论与实践Chin

20、J Rehabil Theory Pract, Jan., 2021, Vol. 27, No.1咨询第三方，以得到合理解决。2.8 证据质量评价与分级采用系统评价方法学质量评价工具(A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews, AMSTAR)量表17对系统评价/Meta 分析的方法学质量进行评价；对纳入的指南采用AGREE 18进行方法学质量评价：检索不限时间，若证据方法学质量高、切合本指南，则对其进行更新，作为本次指南制定的证据；否则将由指南工作小组更新或制定系统评价或使用其他证据。更新和制定系统评价时检索相同数据库。更新或进行系统评价时

21、，借助Cochrane风险偏倚评估工具19完成随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)偏图1指南制定的技术路线- 18万方数据http:/2021年1月第27卷第1期中国康复理论与实践Chin J Rehabil Theory Pract, Jan., 2021, Vol. 27, No.1倚风险的评估工作。采用推荐意见分级的评估、制定及评价(GradingofRecommendations Assessment,DevelopmentandEvaluation, GRADE)20方法对证据体和推荐意见进行分级。根据 GRADE，证据质量分为 4级，依次

22、为高(A)、中(B)、低(C)、非常低(D)。推荐意见分为强(1)和弱(2)。2.9 患者偏好与价值观指南工作小组对可能存在不同患者价值观的临床问题制定调查问卷，分别从省内、外两个方面获取问卷80份。指南工作小组将分析整理的调查结果作为制定推荐意见的考虑内容。2.10 指南推荐意见的形成指南工作小组结合国内外现有证据，同时考虑国内患者价值观和个人偏好、干预成本和利弊平衡，在面对面专家共识会上对17条推荐意见达成共识。2.11 外部评审指南推荐意见达成共识后，撰写指南初稿，交指南外审组进行评审。外审人员由慢阻肺康复和临床专家、指南制定方法学家组成。2.12 资金来源及作用除甘肃省康复中心医院科研

23、基金和甘肃省残疾人康复学会科研专项基金外，为本指南制定项目提供资金保障的还有甘肃省康复医学会科研专项基金等，承担本指南制定所需的科研费、材料费和项目组织实施等费用。2.13 指南传播指南正式发布后，将借助下列渠道开展宣传工作：(1)通过多媒体推广应用；(2)通过相关学术会议进行推广；(3)为从事慢阻肺相关康复的人员进行指南相关内容培训。3 结果本指南所指的慢阻肺，ICD-11编码为 J44.9。基于第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in thefirst second, FEV1)占用力肺活量(forced vital capacity,FVC) 的 比 值

24、 (FEV1/FVC)、 占 预 计 值 的 百 分 比(FEV1%)等指标，能进一步将患者细分为两个阶段：稳定期，该阶段的主要表现为咳嗽、胸闷气短等，病情不很严重；急性加重期，病情未得到缓解，有不断恶化趋势，患者表现为呼吸困难、咳喘、痰量提升呈脓性，还有可能出现高热等1。基于ICF核心分类组合，慢阻肺患者可以从身体功能、活动和参与以及生活质量、环境因素和个人因素(健康行为方式)四个方面进行评估。本指南按照循表1慢性阻塞性肺疾病临床康复循证实践指南临床问题临床问题(功能评定类、 康复干预类、 健康促进类)基于ICF及其核心分类组合， 针对慢阻肺患者功能， 可以从哪些方面进行功能评估？中文环境下

25、推荐的评估工具和方法是什么？1.呼吸功能评估2.心理功能评估3.睡眠质量评估4.运动能力评估5.生活活动能力评估6.生活质量评估7.吸烟状况评估8.营养状况评估慢阻肺患者基于ICF的主要康复干预策略有哪些及其效果如何？9.气道廓清技术10.运动训练中进行氧疗11.耐力训练、 抗阻训练、 神经肌肉电刺激12.呼吸训练和能量节省管理13.心理干预14.营养支持15.传统体育锻炼16.戒烟管理17.自我管理干预- 19万方数据http:/2021年1月第27卷第1期中国康复理论与实践Chin J Rehabil Theory Pract, Jan., 2021, Vol. 27, No.1证研究的要

26、求和方法，最终形成17条推荐意见。推荐意见包括功能评定、康复干预和健康促进三大类。3.1 功能评定工具与方法3.1.1 身体功能身体功能评估主要涉及呼吸功能(b440)。在中文环境下推荐使用的工具和方法(有些工具是国际通用的，但有中文标准化版本)如下。推荐意见1：建议采用第1秒用力呼气容积(FEV1)占预计值百分比、呼吸肌肌力、改良英国医学研究学会呼吸困难量表(modified Medical Research Council Dyspnea Scale, mMRC)评估呼吸功能(b440) (2D)。【说明】 根据慢阻肺 ICF核心分类组合，涉及的身体功能中首要是呼吸功能(b440)14，2

27、017版慢性阻塞性肺疾病全球倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD)也更新了肺功能检查在慢阻肺管理中重要作用的相关内容，慢阻肺主要根据FEV1/FVC 判定，FEV1/FVC 0.7 可以确诊；根据FEV1%进行气流受限严重程度分级21，分级标准见表2。可以利用呼吸肌肌力和呼吸肌耐力分析呼吸肌功能22。目前用于评价呼吸困难的临床方法主要依靠日常活动诱发气促的评价，mMRC是一种广泛使用的衡量 与 体 力 活 动 有 关 的 呼 吸 困 难 和 严 重 程 度 的工具23-25。推荐意见2：可以借助焦虑自评量

28、表(Self-rating Anxiety Scale, SAS)、抑郁自评量表(Self-rating DepressionScale, SDS)等工具，获得患者焦虑、抑郁等方面的信息(1C)。【说明】 对于存在心理障碍的患者，SAS和SDS在临床上易于操作且应用广泛，量表中各个条目详细，患者依从性较好，能够准确评估患者的心理状况。推荐意见3：睡眠质量可以通过匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)判断(1C)。【说明】 存在多种评估睡眠的量表。对存在长期失眠、睡眠障碍的患者可通过PSQI26评定，伴精神障碍的患者同样适用，使用广泛27；

29、柏林量表28主要用于睡眠呼吸暂停的筛查；清晨型夜晚型量表29侧重在两个时间节点： “清晨型”和“夜晚型” ；慕尼黑时间型量表30主要用于评估受试者的昼夜时间节律型等。3.1.2 活动和参与评估以及生活质量评估推荐基于 ICF 和世界卫生组织残疾评定量表(WorldHealthOrganizationDisabilityAssessmentSchedule, WHODAS 2.0)的评价工具评估慢阻肺患者的活动和参与状况以及日常生活能力，具体如下。推荐意见 4：推荐采用 6 分钟步行测试(Six-MinutesWalk Test, 6MWT)评估运动能力(d455) (1C)。【说明】 现阶段临

30、床上有很多种方法评定患者运动水平，如心肺运动试验、6MWT等。若需要分析患者的耐力、敏感性，建议采用心肺运动试验，但该检验需要较高技术及相关设备才能实现，主要用于较大的医疗机构和康复机构，不具有普适性。6MWT和递增 型 穿 梭 步 行 试 验 (Incremental Shuttle Walk Test,ISWT)临床使用较广泛，而6MWT设计简单、易于实施、结果准确，可以充分反映患者的耐力。推荐意见5：推荐采用伦敦胸科日常生活活动能力量表 (LondonChest ActivityofDailyLivingScale,LCADL)和曼彻斯特呼吸日常生活能力问卷(Manchester Res

31、piratory Activities of Daily Living Questionnaire,MRADL)评估日常生活活动能力(activities of daily living, ADL) (1C)。【说明】 ADL的评定方法很多，如 Barthel指数、日常生活能力呼吸困难感觉评价表、诺丁汉扩展ADL量表、LCADL和 MRADL等。LCADL和 MRADL是专为慢阻肺患者设计的ADL量表，可用于评价肺康复的疗效，设计简单、易于回答，其中MRADL更适用于老年慢阻肺患者。推荐意见6：建议采用WHODAS 2.0 (中文版)进行慢阻肺患者的综合能力评估，患者的生活质量(d230)可借

32、助慢性阻塞性肺疾病评估测试(COPD AssessmentTest, CAT)评估(2D)。【说明】 健康相关生活质量(health-related qualityof life, HRQOL) 常 用 健 康 调 查 简 表 (Short Form ofMOS Health Survey Item, SF-36)、慢性呼吸疾病问卷(Chronic Respiratory Disease Questionnaire, CRQ)、圣乔治呼吸问卷(St. Georges Respiratory Questionnaire,SGRQ)、CAT 等进行评估。CRQ、SGRQ 和 SF-36 过于复杂，

33、临床不常用。CAT敏感性高，简单、真实，表2慢阻肺患者气流受限严重程度的肺功能分级肺功能分级GOLD 1级： 轻度GOLD 2级： 中度GOLD 3级： 重度GOLD 4级： 极重度FEV1% 8050793049 30- 20万方数据http:/2021年1月第27卷第1期中国康复理论与实践Chin J Rehabil Theory Pract, Jan., 2021, Vol. 27, No.1更适于临床评估慢阻肺患者的症状、活动能力、心理、睡眠和社会影响等方面1。3.1.3 环境因素和个人因素(健康行为方式)推荐意见7：对于有吸烟史的慢阻肺患者，患者的吸烟情况可以通过尼古丁依赖检测量表(

34、Fagerstorm Testfor Nicotine Dependence, FTND)评估(2D)。【说明】FTND是目前国际上使用最为广泛的尼古丁依赖严重程度量表，信效度较高，用于普通人群中吸烟者和多种精神障碍患者中吸烟者的尼古丁依赖程度评估。2012年中华医学会呼吸病学分会提出采用FTND、吸烟强度指数(Heaviness of Smoking Index,HSI)评估烟草依赖程度，HSI评估内容仅为两项，且被包含于FTND，因此使用FTND评估慢阻肺患者的吸烟状况较为全面可靠。推荐意见8：推荐采用微型营养评估(Mini NutritionalAssessment, MNA)评估营养状

35、况(1D)。【说明】 常用的工具营养风险筛查(NutritionalRisk Screening, NRS 2002)仅用于筛查；主观整体评估(Subjective Global Assessment, SGA)是临床营养状况评估工具，可发现营养不良，并对营养不良进行分类；MNA 是一种用于慢阻肺患者营养评估的简单实用工具31。3.2 康复干预类推荐意见9：对于因痰液黏稠阻塞呼吸道造成呼吸困难的慢阻肺患者，推荐由康复治疗师行气道廓清技术，一定程度上可使患者呼吸顺畅，对呼吸功能有显著改善效果(1C)。【说明】 指南工作小组更新了Osadnik等32的Cochrane系统评价(AMSTAR评分10

36、.5，n = 28)，结果显示，对稳定期和急性加重期慢阻肺患者行气道廓清技术 ， 可 缓 解 呼 吸 困 难 症 状 (MD = -1.30, 95%CI-2.14-0.46, P 0.05)，提升运动能力(MD = 12.93,95%CI 5.9819.89, I2= 59%, P 0.001)，改善生活质量 (MD = -6.10, 95%CI -8.95 -3.27, P 0.05)。Langer等33的指南建议将气道廓清技术应用于用力呼气无效并局部黏液滞留的慢阻肺患者。具体干预说明：1 如果患者在稳定期1.1 对其采用体位引流以及雾化吸入。1.2 进行加强呼吸能力方面的练习：通过腹式呼

37、吸或呼吸操增强呼吸功能。1.3 进行有效咳嗽练习。2 如果患者在急性加重期2.1 进行高频胸壁振荡：震动频率1015 Hz，强度24，每次15 min，每天3次。2.2 体位摆放，通过雾化吸入稀释痰液，确定排痰部位，叩打和拍击，由胸至背轻轻拍击，使痰液松动排出。患者偏好：指南工作小组对80例患者进行气道廓清方案调查，97.5%患者愿意接受该方案，2.5%患者不愿意接受该方案。推荐意见10：若是患者运动疗法期间发生低氧血症，推荐补充氧气以增加运动时间，减轻呼吸困难症状(1B)。【说明】 指南工作小组更新了Nonoyama等35的系统评价，结果显示，与安慰剂组相比，运动中提供氧气能使患者运动时间延

38、长(MD = 2.68, 95%CI 0.075.28, P = 0.044)， 对 呼 吸 更 加 有 利 (MD = -1.22,95%CI -2.39-0.06, P = 0.040)，两组生活质量基本相同。Ries等7的指南建议，对于低氧血症的患者(排除运动所致)，高强度运动中补充氧气可以提高患者的运动能力。具体干预说明：慢阻肺患者的运动强度如为达到 65%75%靶心率时的运动速度和/或坡度，每次0.5 h，每周3次，共2个月。在训练同时，经鼻导管吸入氧气。患者偏好：指南工作小组对80例患者进行了运动训练中补充氧气方案的调查，95%患者愿意接受该方案，5%患者不愿意接受该方案。推荐意见

39、11：相关健康状况下的运动康复。对稳定期慢阻肺患者，推荐进行中等强度耐力训练，行地面行走锻炼以改善患者肺功能、呼吸困难和运动能力；行功率自行车训练以改善患者的运动能力(1C)。推荐进行抗阻训练，每周两至三次，改善患者呼吸困难、骨骼肌力量和肺功能；推荐联合耐力训练以更大程度改善慢阻肺患者的骨骼肌力量和生活质量(1B)。对其他功能障碍并发呼吸功能障碍的慢阻肺患者，如高位截瘫导致运动功能障碍并伴有呼吸功能障碍者，为了避免出现肌肉萎缩，建议采用神经肌肉电刺激；如慢阻肺患者处于重症监护室中或卧床时间较长，推荐进行常规运动训练联合神经肌肉电刺激以增强患者的运动能力(1C)。【说明】 指南工作小组根据5项相

40、关RCT36-40制作- 21万方数据http:/2021年1月第27卷第1期中国康复理论与实践Chin J Rehabil Theory Pract, Jan., 2021, Vol. 27, No.1了新的系统评价，结果显示，地面行走锻炼可改善稳定期慢阻肺患者的肺功能(FEV1：MD = 0.46, 95%CI0.250.68, P 0.001。FEV1/FVC：MD = 4.96, 95%CI2.507.41, P 0.001)、呼吸困难(MD = -0.61, 95%CI-1.10 -0.13, P = 0.01) 和 运 动 能 力 (MD = 67.10,95%CI 28.4915

41、0.71, P 0.001)；功率自行车锻炼能改 善 患 者 的 运 动 能 力 (MD = 70.30, 95%CI 5.99134.61, P = 0.03)，在改善肺功能方面无显著性差异。Gloeckl等41的指南强调，步行训练在改善慢阻肺患者运动能力和生活质量方面非常有效，且步行训练比功率自行车训练更能显著改善患者的运动能力。指南工作小组更新了Liao等42的Meta分析(AMSTAR评分8，n = 750)，结果显示，抗阻训练帮助患者改善呼吸状态(MD = 0.59, 95%CI 0.260.93, P 0.001)，具体体现在对骨骼肌肌力和肺功能的改善上，(其中膝关节伸展力：MD

42、= 7.78, 95%CI 5.1810.38,P 0.001。 腿 部 压 力 ： MD = 16.67, 95%CI 2.8730.47, P = 0.02。肺功能，FEV1：MD = 6.88, 95%CI0.4113.35, P = 0.04)；联合耐力训练通过增加骨骼肌肌力特别是胸肌肌力，提升患者生活质量(MD =-6.20, 95%CI -10.28-2.13, P = 0.003)。Langer 等33的指南建议对慢阻肺患者进行(下肢)抗阻训练，每周23次。指南工作小组更新了Hill等43的Cochrane系统评价(AMSTAR评分10.5，n = 267)，结果显示，对成人慢阻

43、肺患者，建议进行神经肌肉电刺激以增强患者的外周肌力(SMD = 0.34, 95%CI 0.020.65, P = 0.037)、耐力(SMD = 1.36, 95%CI 0.592.12, P 0.001)，提高运动能力(MD = 39.26, 95%CI 16.3162.22, P 0.001)，减 轻 运 动 后 腿 部 疲 劳 (MD = -1.12, 95%CI-1.81-0.43, P = 0.0015)。慢阻肺患者需长期在重症监护室或卧床治疗，建议联合神经肌肉电刺激以增强患者的运动能力(MD = 25.87, 95%CI 1.0650.69, P =0.041)。Langer等3

44、3的指南指出，对于不能进行运动训练的慢阻肺患者，建议进行神经肌肉电刺激。Bolton等44的指南建议，对于无法或不愿意参与肺康复的慢阻肺患者，进行神经肌肉电刺激。具体干预说明：1 地面行走锻炼：匀速行走，速度 80120 步/min，每次至少45 min，使心率达到靶心率范围，并且持续10 min以上36。2 功率自行车训练：需进行下肢功率踏车训练，每次40 min，每周80 min。根据患者心肺运动试验结果，找出最大运动负荷(WRmax)，并以 70% WRmax作为下肢踏车训练起始强度(P0)，以 10% WRmax的梯度增加负荷，直至不能耐受；在康复过程中监测脉氧饱和度、血压和心率，注意

45、运动训练安全39。3 抗阻训练：患者依次完成5个动作的抗阻训练，包括坐位扩胸、坐位前推、坐位上举、屈膝、伸膝，每个动作重复68次，每次至少持续3 s，循环4次45。4 耐力训练：运动形式为功率自行车训练，每次40 min；运动强度根据症状限制的递增功率运动试验测定的最大运动功率确定，训练过程中密切观察患者一般状态45。5 神经肌肉电刺激：慢阻肺患者电刺激频率通常为 1575 Hz， 脉 宽 300400 s， 脉 冲 电 流 10100 mA，强度逐渐增加，直至看到强烈的肌肉收缩或达到最大耐受强度；每次30 min，每天60 min，每周5 d，共30 d。患者偏好：指南工作小组对80例患者进

46、行了耐力训练调查，90%患者愿意进行地面行走锻炼，其中表示认同功率自行车训练的患者占3.8%，6.3%患者愿意将以上两种训练方式相结合。指南工作小组对80例患者进行了肌力训练方案调查，90%患者愿意接受该训练方式，10%患者不愿意。指南工作小组对80例患者进行了神经肌肉电刺激方案调查，70%患者愿意接受该方案，30%患者不愿意。推荐意见12：慢阻肺患者存在严重呼吸困难，建议由康复治疗师制定个体化呼吸训练方案，减缓患者呼吸障碍，提高生活和运动质量(1C)。中度至重度慢阻肺患者，需做好日常自我管理，减少耗氧性活动(2C)。【说明】 指南工作小组更新了 Holland等46的 Cochrane系统评

47、价(AMSTAR评分10.5，n = 1233)，结果显示，缩唇呼吸可改善慢阻肺患者的呼吸困难(MD =-1.00, 95%CI -1.73 -0.27, P 0.05)、 运 动 能 力(MD = 50.10, 95%CI 37.2162.99, P 0.05)和生活质量(MD = -0.27, 95%CI -0.40-0.14, P 0.05)；腹式呼吸可改善慢阻肺患者的运动能力(MD = 34.67, 95%CI4.0565.29, P 0.05)和生活质量(MD = -10.66, 95%CI-16.34-4.97, P 0.05)。Gloeckl 等41的指南提出，呼吸训练可改善慢阻

48、肺患者的运动能力，并有助于改善不能进行运动训练的慢阻肺患者的运动耐受性。Marcelo等47的前后对照研究显示，能量节省管理对慢阻肺患者有良好效果，能有效降低患者能量消耗，- 22万方数据http:/2021年1月第27卷第1期中国康复理论与实践Chin J Rehabil Theory Pract, Jan., 2021, Vol. 27, No.1减轻呼吸困难症状。具体干预说明：1 缩唇呼吸：尽量用鼻缓慢吸气，身心放松，然后缩小口唇将气体轻轻吹出；保持相同强度的缩唇呼吸训练，每次1530 min，每天3次48。2 腹式呼吸：患者半坐位或坐位，用鼻缓慢吸气，闭口唇，腹部在吸气过程中缓慢鼓起，

49、抬起右手；呼气时模拟吹口哨的姿势，鼓腮缩唇吹气。呼吸频率78次/min，每次10 min，每天3040 min49。患者偏好：指南工作小组对80例患者进行呼吸训练方案调查，21.3%患者愿意进行缩唇呼吸，倾向腹式呼吸的占52.5%，选择缩唇呼吸与腹式呼吸结合的占26.2%。指南工作小组对80例患者进行了能量节省方案调查，91.25%患者愿意接受该方案，8.75%患者不愿意。推荐意见13：慢阻肺患者如果存在心理、睡眠障碍，建议心理干预，减少焦虑、抑郁症状，改善睡眠质量(1C)。【说明】 对伴有焦虑症状的慢阻肺患者，建议心理干预；对伴有严重焦虑、抑郁的患者，建议进行精神药物干预50。患者偏好：指南

50、工作小组对80例患者进行心理治疗方案调查，77.5%患者愿意接受该方案，22.5%患者不愿意。3.3 健康促进类推荐意见14：对于体质量不足或过度肥胖的慢阻肺患者，建议进行营养支持联合运动干预(1B)。【说明】 指南工作小组更新了 Ferreira等51的 Cochrane系统评价(AMSTAR评分11，n = 632)，结果显示，对稳定期慢阻肺患者进行营养补充将改善患者的无脂肪质量/无脂肪质量指数(SMD = 0.57, 95%CI0.041.09, P = 0.035)、 脂 肪 质 量/脂 肪 质 量 指 数(SMD = 0.90, 95%CI 0.461.33, P 0.001)、上臂