男性迟发性性腺功能减退症的雄激素补充治疗.pdf

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1、国际生殖健康 / 计划生育杂志 2011 年 1 月第 30 卷第 1 期 J Int Reprod Health蛐Fam Plan，January 2011熏 Vol. 30熏 No. 1迟发性性腺功能减退症（late鄄onsethypogonadism， LOH） 主要依据临床表现和血清生物睾酮水平进行诊断。由于靶器官敏感性不同造成血清睾酮水平存在很大的个体差异。2009年， 中国雄激素治疗委员会参照国内外 LOH 指南， 讨论后推荐睾酮补充治疗 （TST） 标准如下。TST 原则TST 的目的是维持血中睾酮的生理浓度，维持男性性功能。一般认为 TST 应达到：能补充睾酮的生理需要 （31

2、0mg/d） 。与睾酮水平相应的双氢睾酮和雌二醇的水平在正常生理范围内。模拟人体雄激素分泌晨高、 晚低的自然节律， 不抑制自身睾丸的分泌激素及生精功能。无前列腺、 血脂、 肝脏或呼吸功能方面的不良反应。使用方便， 患者愿意接受。但随年龄增长， 睾酮补充治疗后前列腺疾病、 心血管疾病和红细胞增多症等不良反应的危险性增大。因此， 对于雄激素缺乏的老年男性， 宜选用短效制剂， 发现不良反应后及时停药。适应证和禁忌证成年男子通常在 40 岁以上出现 LOH 临床症状， 并有血清雄激素游离睾酮 （FT） 、 总睾酮 （TT） 、 生物有效性睾酮 （Bio鄄T） 、 睾酮分泌指数 （TSI） 和 （或）

3、游离睾酮指数 （FTI） 水平降低的患者。血清 TT 水平若低于 8 nmol/L （230 ng/dL） 或血清FT29 pmol/L （0.85 ng/dL） 时， 睾酮治疗往往能够使患者获益。若血清 TT 水平处于 812 nmol/L 之间， 重复测定血清TT 及性激素结合球蛋白 （SHBG） 水平， 并计算 FT 水平。血清FT 2940.9 pmol/L （0.851.18 ng/dL） ， 如 LOH 症状明显可进行睾酮补充治疗。血清 TT 水平高于 12 nmol/L （350 ng/dL）或血清 FT40.9 pmol/L （1.18 ng/dL） ， 不推荐睾酮补充治疗。性

4、功能障碍患者推荐使用磷酸二酯酶 -5 抑制剂（PDE5I） ；精神心理症状严重者推荐精神心理科就诊咨询或给予抗抑郁、 抗焦虑药物治疗； 体能症状严重者应考虑是否有骨质疏松， 推荐就诊相关专家治疗， 或指导改变生活习惯。禁忌证包括： 前列腺癌或乳腺癌患者。红细胞增多症患者。严重睡眠呼吸暂停综合征患者。良性前列腺增生伴有严重下尿路梗阻患者。严重心脏或肝功能衰竭患者。前列腺特异性抗原 （PSA） 为 24 g/L 者慎用。治疗原则天然睾酮制剂可用于替代治疗。目前可供使用的制剂有肌内注射剂、 皮下埋植剂、 透皮贴剂、 口服制剂以及颊黏膜制剂。 上述睾酮制剂均安全、 有效。 主治医生应具有丰富的有关雄激

5、素的知识、 熟知每种雄激素制剂的药效学， 并对其优缺点了然于心。选择制剂应为患者的知情同意和医生正确决策的完美结合。对 LOH 患者进行睾酮替代治疗时，由于治疗期间可能会出现各种不良反应 （尤其是红细胞压积升高和前列腺癌的发生） 。因此， 更倾向于选择睾酮短效制剂进行替代治疗， 以便一旦发生不良反应， 可及时终止治疗。尚无适当资料来界定确保安全有效的血清睾酮水平的最佳值。目前认为， 睾酮水平正常参考值的中间水平至正常青年男性睾酮水平的低限值之间的浓度是 TST 时应追求达到的合理目标。应避免睾酮水平持续高于生理浓度的情况。至于睾酮替代治疗时是否需要模拟正常的生理节律， 尚缺乏支持或反对的证据。

6、睾酮治疗时， 肥胖男子更易发生不良反应。由于有潜在的肝毒性， 17- 甲基化雄激素制剂如17-甲基睾酮已被临床废弃， 不应再将此类药物处方给患者。尚无充分的理由或证据推荐用双氢睾酮对老年男子进行替代治疗。也不推荐其他非睾酮的雄激素前体物质如脱氢表雄酮 （DHEA） 、 硫酸脱氢表雄酮 （DHEA鄄S） 、 雄烯二醇和雄烯二酮等。人绒毛膜促性腺激素 （hCG） 能刺激睾丸间质细胞产生睾酮。 但由于缺少对老年男性使用 hCG 治疗的不良反应及疗效的确切资料， 且治疗费用昂贵， 除非考虑到患者有生育需求，否则不推荐将 hCG 用于 LOH 的治疗。雌激素拮抗剂和芳香酶抑制剂可增加内源性睾酮水平。但是

7、， 尚无有利的证据来支持推荐实施此类治疗方法。选择性雄激素受体调节剂 （SAMMS） 正处于研发阶段， 尚未应用于临床。 多数这类化合物是不能被芳香化的， 且长期应用时的风险不明确。治疗评价TST 后的 3 个月应对各种制剂重新进行评价，治疗有效可继续治疗； 如治疗无效应放弃治疗， 寻找其他病因。LOH 的治疗通常是一个长期的过程。进行 TST 时,几乎所有的患者血清睾酮水平均会升高。必须要对随着血清睾酮水平的升高而伴随的 LOH 症状和体征的改善情况进行评价。由于缺乏 LOH 治疗后症状和体征改善的特异性指标，必须进行整体评价。治疗的第 1 年必须每 3 个月评价 1 次。对于超过 1 年的治疗必须定期评价症状的变化， 并且要求医生和患者共同参与观察。（收稿日期： 2010-08-11）本文编辑王昕张志超标准与指南作者单位： 100043 北京大学第一医院男科中心33窑窑