子宫颈癌诊断与治疗指南（2021年版）.pdf

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1、474指南与共识欢迎关注本刊公众号中国癌症杂志中国癌症杂志2021年第31卷第6期 CHINA ONCOLOGY 2021 Vol.31 No.6子宫颈癌发病率居女性生殖系统恶性肿瘤第1位，根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的数据，全球每年有新增病例53万，约25万女性因子宫颈癌死亡，其中发展中国家女性因子宫颈癌死亡人数占全球女性因子宫颈癌死亡人数的80。在西方发达国家，由于人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗的使用和子宫颈癌筛查的普及，子宫颈癌发病率缓慢下降；在中国，每年新增子宫颈癌病例约14万，死亡病例约3.7万

2、。本指南适用于子宫颈鳞癌、腺癌、腺鳞癌及子宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（neuroendocrine carcinoma of the cervix，NECC）。其他特殊病理学类型，如透明细胞癌、肉瘤等发病率低，国际、国内尚未就诊断与治疗方法达成共识，因此，本指南不包括这些少见病理学类型的诊治，部分诊治可参照本指南。在临床实践中，根据医院的设备、技术条件以及患者的病情，国际上推荐采用最适合的符合指南的方法诊治患者。对于病情复杂的子宫颈癌，临床医师应灵活应用指南，不适用于本指南的情况下建议参考高级别循证医学证据及研究结果，并鼓励参加临床试验。1分期1.1分期规则子宫颈癌分期规则采用国际上统一使用的国

3、际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）2018年分期（表1）、TNM分期作为参考（表2）1。FIGO 2018年子宫颈癌分期与2009年分期相比，主要有以下不同：子宫颈癌诊断与治疗指南（2021年版）中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会关键词 子宫颈癌；诊断；治疗；指南DOI: 10.19401/ki.1007-3639.2021.06.06中图分类号：R737.33 文献标志码：A文章编号：1007-3639(2021)06-0474-16 因存在取材和病理“伪影”误差，微小浸润癌的分期不再考虑病变宽度。

4、 B期根据子宫颈病变的最大直径细分为B1、B2和B3期。 由于淋巴结受累其预后更差，所有伴淋巴结转移的病例归为C期，若仅有盆腔淋巴结阳性，则为C1期；若腹主动脉旁淋巴结也受累，则为C2期，分期规则还指出，添加符号标明影像学评估为“r”，已获得病理学确诊的为“p”。因此，FIGO 2018年子宫颈癌分期规则为临床结合影像学及病理学诊断结果的分期。分期需注意以下4点： 需2名及以上高年资医师共同查体明确临床分期，有条件时最好在麻醉状态下行盆腔 检查。 分期有分歧时以分期较早的为准。 允许影像学和病理学检查结果用于分期。 微小浸润癌诊断必须根据子宫颈锥切标本由有经验的病理科医师作出诊断。1.2分期前

5、检查子宫颈癌治疗前分期很重要，应全面检查评估患者的病情及身体状态，避免遗漏转移病灶，以下检查应作为常规检查： 子宫颈活检。镜下浸润必要时行子宫颈锥切及子宫颈管搔刮术以明确组织病理学诊断及病变范围。 妇科检查仍然是临床分期的主要依据。 分期为B期以上或有相关的临床症状或必要时，需行肾图、膀胱镜、肠镜检查。 血清鳞状上皮细胞癌抗原（squamous cell 中国癌症杂志中国癌症杂志2021年第31卷第6期475carcinoma antigen，SCCA）（对子宫颈鳞癌）、糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125） （对子宫颈腺癌）检查。 胸CT、盆腔及上下腹

6、（含腹主动脉旁）平扫+增强MRI或CT，无条件者可行上下腹超声检查和胸部CT，建议B1期以上有条件者行PET/CT检查。 子宫颈HPV定性或定量检测。 肿瘤相关基因检测可选择。1.3临床分期遵照FIGO 2018年分期原则，子宫颈癌FIGO临床分期见表1，TNM分期采用美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第9版，具体见表2。1.4影像分期FIGO 2018年分期把影像学检查结果纳入分期，盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结受累，无论肿瘤的大小与范围（采用r标记），C1r表示只有盆腔淋巴结转移，C2r表示腹主动脉旁淋巴结转移。对于B3、A2A期

7、的子宫颈癌患者，可采用影像学评估分期，根据影像学评估淋巴结是否阳性决定下一步治疗方案。影像学提示盆腔淋巴结阳性，腹主动脉旁淋巴结阴性，可选择下列一种治疗方式： 盆腔全量同步放化疗+后装腔内放射治疗腹主动脉旁淋巴结放疗； 腹主动脉旁淋巴结切除，建议术后影像学检查确定淋巴结已充分切除，照射范围需根据临床和影像学结果决定； 病理学检查结果证实腹主动脉旁淋巴结阳性，选择延伸野全量放化疗+后装腔内放射治疗。影像学分期提示盆腔淋巴结阳性，腹主动脉旁淋巴结阳性，直接选择延伸野全量放化疗+后装腔内放射治疗。影像学分期盆腔及腹主动脉旁淋巴结均阴性，可选择盆腔全量同步放化疗+后装腔内放射治疗。1.5手术分期对于B

8、3、A2A期的子宫颈癌患者也可以采用手术病理学分期，不论肿瘤的大小与范围（采用p标记），C1p表示只有盆腔淋巴结转移，C2p表示腹主动脉旁淋巴结转移。采用腹主动脉旁淋巴结切除盆腔淋巴结切除的手术分期（2B级证据），淋巴结切除上界至肠系膜下动脉水平，建议分期术后行影像学检查明确的淋巴表1子宫颈癌的临床分期（FIGO2018年分期）分期描述癌症仅局限于子宫颈（扩散至子宫体者不予考虑） A显微镜下诊断的浸润癌，最大浸润深度5.0 mma Al间质浸润深度3.0 mm A2间质浸润深度3.0 mm而5.0 mm B最大浸润深度5.0 mm的浸润癌（大于A期的范围）；病变局限在子宫颈，病变大小为肿瘤最大

9、直径b B1间质浸润深度5.0 mm而最大径线2.0 cm的浸润癌 B2最大径线2.0 cm而4.0 cm的浸润癌 B3最大径线4.0 cm的浸润癌子宫颈癌侵犯至子宫外，但未扩散到阴道下1/3或骨盆壁 A累及阴道上2/3，无子宫旁浸润 A1浸润癌最大径线4.0 cm A2浸润癌最大径线4.0 cm B子宫旁浸润，但未达骨盆壁癌症累及阴道下1/3和（或）扩散到骨盆壁和（或）导致肾积水或无功能肾和（或）累及盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结 A癌症累及阴道下1/3，未扩散到骨盆壁 B扩散到骨盆壁和（或）肾积水或无功能肾（明确排除其他原因所致） C盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结受累（包括微小转移）c，不论肿

10、瘤的大小与范围（采用r与p标注）d C1只有盆腔淋巴结转移 C2腹主动脉旁淋巴结转移癌症已扩散超出真骨盆或已累及膀胱或直肠黏膜（活检证实）。出现泡状水肿不足以诊断为期 A扩散至邻近的器官 B转移至远处器官a：所有的分期，都可以利用影像学和病理学检查结果来辅助临床所见而判定肿瘤的大小与浸润深度。病理学检查结果优于影像学与临床判别。b: 脉管受累不改变分期。不再考虑病灶的横向范围；c：孤立的肿瘤细胞不改变分期，但需要记录下来d: r与p的加入是为了标注诊断C期的依据来源。例如：假如影像提示盆腔淋巴结转移，则分期为C1r期，当病理学检查确诊后，就成为C1p期。影像学的检查手段、病理学诊断技术都应该记

11、录下来。476表2AJCC（第9版）TNM分期原发肿瘤（T）淋巴结转移（N）远处转移(M)描述TX原发肿瘤不能评估Tis原位癌T1肿瘤局限于子宫颈 T1a镜下可见浸润性癌，浸润深度5.0 mm T1a1浸润深度3.0 mm T1a2浸润深度3.0 mm，但5.0 mm T1b临床可见的局限于子宫颈的肿瘤；或镜下可见超出T1a的范围（淋巴脉管侵犯不改变 分期，水平浸润宽度不再纳入分期） T1b1肿瘤间质浸润5.0 mm和肿瘤最大径2.0 cm肿瘤最大径2.0 cm，但4.0 cm T1b2肿瘤最大径4.0 cmT2肿瘤侵犯超出子宫颈，但未达到盆壁或者阴道下1/3 T2a肿瘤侵犯阴道上2/3，无子

12、宫旁浸润 T2a1肿瘤最大径4.0 cm T2a2肿瘤最大径4.0 cm T2b有子宫旁浸润，但未达盆壁T3肿瘤侵犯至盆壁，和（或）阴道下1/3，和（或）引起肾积水或无功能肾 T3a肿瘤侵犯阴道下1/3，但未达到盆壁 T3b肿瘤侵犯盆壁，和（或）引起肾积水或无功能肾T4活检证实侵犯膀胱或直肠黏膜或肿瘤扩散至临近器官 （大疱性水肿病例不列为A期）N0(i+)区域淋巴结中的孤立肿瘤细胞0.2 mm或单个淋巴结横截面中的单个肿瘤细胞 或肿瘤细胞簇200个TX, T0, T1-T3N1仅盆腔淋巴结转移 N1mi盆腔区域淋巴结转移（0.2 mm，但最大径2.0 mm） N1a盆腔区域淋巴结转移（最大径2

13、.0 mm）TX, T0, T1-T3N2腹主动脉旁淋巴结转移，含或者不含盆腔淋巴结转移 N2mi腹主动脉旁区域淋巴结转移（0.2 mm，但最大径2.0 mm），含或者不含 盆腔淋巴结转移 N2a腹主动脉旁区域淋巴结转移（最大径2.0 mm），含或者不含盆腔淋巴结转移任何T任何NM1cM1远处转移（包括腹股沟淋巴结转移、腹腔内病灶、肺、肝或骨转移；不包括 盆腔或主动脉旁淋巴结或阴道转移）pM1显微镜下证实远处转移（包括腹股沟淋巴结转移、腹腔内病灶、肺、肝或骨转移；不包括盆腔或主动脉旁淋巴结或阴道转移）结充分切除，具体照射范围需根据临床和影像学表现决定： 手术分期病理学检查提示淋巴结阴性，采用盆

14、腔全量放化疗+后装腔内放射治疗。 手术分期病理学检查提示盆腔淋巴结阳性，腹主动脉旁淋巴结阴性（C1p期），选择盆腔全量放疗+后装腔内放射治疗+含铂药物同步化疗。 手术分期病理学检查提示腹主动脉旁淋巴结阳性（C2p期），需行全身检查排除远处转移，若无远处转移选择延伸野全量放疗+后装腔内放射治疗+含铂药物同步化疗；若存在远处转移，选择系统性全身治疗及个体化治疗。对于B3、A2A期的子宫颈癌患者影像学分期提示盆腔淋巴结阳性，腹主动脉旁淋巴结阴性，也可再次选择腹主动脉旁淋巴结切除手术病理学分期，如果手术分期病理学检查提示腹主动脉旁淋巴结阴性，采用盆腔全量放疗+后装腔内放射治疗+铂类药物同步化疗；如果腹

15、主动脉旁淋巴结阳性，选择延伸野全量放疗+后装腔内放射治疗+铂类药物同步化疗2。中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会子宫颈癌诊断与治疗指南（2021年版）中国癌症杂志中国癌症杂志2021年第31卷第6期477表3子宫颈恶性肿瘤主要病理类型及分类原则（2020WHO）病理类型及分类鳞状上皮肿瘤（squamous epithelial tumours）低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion）宫颈上皮内瘤变，1级（cervical intraepithelial neoplasia, grade 1）高级别鳞状上皮内病变（high-grade

16、 squamous intraepithelial lesion） 宫颈上皮内瘤变，2级（cervical intraepithelial neoplasia, grade 2）宫颈上皮内瘤变，3级（cervical intraepithelial neoplasia, grade 3） 鳞状细胞癌，HPV相关（squamous cell carcinoma, HPV-associated） 鳞状细胞癌，非HPV相关（squamous cell carcinoma, HPV-independent） 鳞状细胞癌，非特异性（squamous cell carcinoma, NOS）腺体肿瘤及前驱

17、病变（glandular tumours and precursors） 原位腺癌，非特异性（adenocarcinoma in situ, NOS） 原位腺癌，HPV相关（adenocarcinoma in situ, HPV-associated） 原位腺癌，非HPV相关（adenocarcinoma in situ, HPV-independent）腺癌，非特异性（adenocarcinoma, NOS）腺癌，HPV相关（adenocarcinoma, HPV-associated）腺癌，非HPV相关，胃型（adenocarcinoma, HPV-independent, gastric

18、 type） 腺癌，非HPV相关，透明细胞型（adenocarcinoma, HPV-independent, clear cell type） 腺癌，非HPV相关，中肾管型（adenocarcinoma, HPV-independent, mesonephric type） 腺癌，非HPV相关，非特异性（adenocarcinoma, HPV-independent, NOS） 内膜样腺癌，非特异性（endometrioid adenocarcinoma, NOS）癌肉瘤，非特异性（carcinosarcoma, NOS）腺鳞癌（adenosquamous carcinoma）黏液表皮样癌（

19、mucoepidermoid carcinoma）腺样基底细胞癌（adenoid basal carcinoma）未分化癌，非特异性（carcinoma, undifferentiated, NOS）混合性上皮-间叶肿瘤（mixed epithelial and mesenchymal tumours）腺肉瘤（adenosarcoma）NOS: Non otherwise-specified2子宫颈癌病理类型子宫颈癌的病理类型遵照妇科肿瘤WHO分类（2020版）原则3，具体见表3。3治疗3.1基本原则子宫颈癌治疗方法主要有手术治疗和放疗，化疗广泛应用于与手术、放疗配合的综合治疗和晚期复发性子宫

20、颈癌的治疗。目前靶向治疗、免疫治疗及其联合治疗可用于复发或转移子宫颈癌的全身系统性治疗。子宫颈癌综合治疗不是几种方法的盲目叠加，而应有计划地分步骤实施，治疗中根据手术结果和放疗后肿瘤消退情况予以调整，原则上早期子宫颈癌以手术治疗为主，中晚期子宫颈癌以放疗为主，化疗为辅。放疗适用于各期子宫颈癌，外照射可采用前后对穿野、盆腔四野、三维适形、调强放疗。适形放疗和调强放疗已应用于临床，由于子宫颈癌后装腔内放疗的剂量学特点，具有不可替代性。手术治疗适用于分期为A期、B1、B2、A1的患者，B3期及A2期首选推荐同步放化疗，在放疗资源缺乏地区可选择手术。对于未绝经的患者，特别是年龄小于40岁的患者，放疗容

21、易引起盆腔纤维化和阴道萎缩狭窄，早于B期、无手术禁忌证者可选择手术治疗。手术入路推荐开腹手术或经阴道手术，对于A1期无脉管侵犯患者可选腔镜微创手术。目前化疗广泛适用于子宫颈癌治疗，采用以铂类药物为基础的单药或联合化疗，化疗中可联合贝伐珠单抗治疗。而对于二线治疗，可以选用靶向治疗或免疫治疗，例如，程序性死亡蛋白配体-1（programmed death ligand-1，PD-L1）阳性或微卫星高度不稳定（microsatellite instability-high，MSI-H）/错配478表5Piver分型Piver分型手术范围适应证子宫动脉主韧带宫骶韧带阴道淋巴结型子宫颈筋膜外侧子宫颈筋膜

22、外侧子宫颈筋膜外侧子宫颈筋膜外侧不切除A1期型与输尿管交汇处结扎从中间切断靠近子宫切断切除上1/3选择性切除 肿大的淋巴结A2期型髂内动脉起始部结扎全部切除近骶骨处切断切除上1/2常规行盆腔 淋巴结清扫术B1期型必要时于盆壁结扎髂 内动脉全部切除近骶骨处切断切除3/4常规行盆腔 淋巴结清扫术中央型复发型结扎髂内动脉全部切除近骶骨处切断切除3/4常规行盆腔 淋巴结清扫术中央型复发累及远 端输尿管或膀胱修复缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）的患者可选择程序性死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）抑制剂（如派姆单抗）4-6。NTRK基因融合阳

23、性的患者可以选用拉罗曲替尼或恩曲替尼。治疗方式的选择取决于本地区现有的设备、妇科肿瘤医师的技术水平以及患者的一般状况、年龄、愿望、肿瘤分期和肿瘤标志物检测结果，治疗前应进行充分的医患沟通。3.2子宫颈癌的手术治疗3.2.1手术分型子宫颈癌手术治疗方式包括保留生育功能手术、不保留生育功能手术、盆腔廓清术和腹主动脉盆腔淋巴结切除分期手术。保留生育功能手术包括子宫颈锥切术和经腹或经阴道根治性子宫颈切除术。不保留生育功能手术采用Querleu-Morrow（QM）分型，包括筋膜外子宫切除术（A型）、改良根治性子宫切除术（B型）、根治性子宫切除术（C型）和超根治性子宫切除术（D型）7。C型手术又分为保留

24、膀胱神经（C1型）和不保留膀胱神经（C2型）。根治性子宫切除手术方式推荐开放性手术8-9。放疗后盆腔中心性复发或病灶持续存在可选择盆腔廓清术，包括前盆腔廓清术、后盆腔廓清术和全盆腔廓清术。关于盆腔淋巴结的处理，可选择双侧盆腔淋巴结切除或前哨淋巴结显影。QM分型见表4，Piver分型见表5。表4Querleu-Morrow（QM）分型QM分型术式A型有限的根治性子宫切除术，在输尿管和子宫颈之间切断侧方子宫旁组织，腹侧和背侧子宫旁组织贴近子宫切除，约切除 5 mm，切除阴道10 mm。适用于： 病灶20 mm、盆腔淋巴结阴性、无深肌层侵犯、无脉管受侵的低危的B1期子 宫颈癌； 个别放化疗结束后的晚

25、期子宫颈癌，改良式根治性子宫切除术，在输尿管隧道处切断侧方子宫旁组织，不 切除B型下腹下神经，在子宫直肠反折腹膜处切除背侧子宫旁组织，切除部分腹侧子宫旁组织。在子宫颈或肿瘤下方10 mm处切除 阴道，也称 B1型手术；B2型手术是B1+子宫颈旁淋巴结切除C型经典的根治性子宫切除术，于髂内血管内侧切除侧方子宫旁组织；近直肠水平切断骶韧带、近膀胱水平切断膀胱子宫颈 韧带、膀胱阴道韧带，完全游离输尿管，根据阴道受侵的范围调整阴道切除的长度。适用于深肌层受侵的B1期、 B2A期或偏早的B期子宫颈癌 C1型保留神经的根治性子宫切除术，分离出背侧的自主神经后切除背侧子宫旁组织；暴露下腹下神经丛，在切除侧方

26、子宫旁 组织时仅切除盆丛的子宫支；膀胱阴道韧带内的盆丛的膀胱支予以保留，故只切除腹侧子宫旁组织的内侧，暴露输尿管 下方的下腹神经，保留膀胱支 C2型不保留自主神经的根治性子宫切除术，在直肠侧方切断下腹下神经丛、骶内脏神经；分离出尿管后，近膀胱壁处切除腹 侧子宫旁组织（膀胱阴道韧带），不保留下腹神经丛里的膀胱支；切除侧方子宫旁组织时沿着髂内血管的内侧至盆壁。 在骶骨水平切除背侧子宫旁组织。该型仅适用于因解剖原因不能保留盆腔自主神经者D型侧盆扩大切除术，D1型近盆壁切除所有的子宫旁组织，包括下腹、闭孔血管。可适用于B 期子宫颈癌；D2型即盆腔脏器 廓清术（LEER术），范围包括D1+临近的筋膜/肌

27、肉组织。适用于侧方复发的肿瘤中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会子宫颈癌诊断与治疗指南（2021年版）中国癌症杂志中国癌症杂志2021年第31卷第6期479图1子宫颈染料及标记注射点示意图3.2.2前哨淋巴结显影在早期病例中应用，可以避免系统的盆腔淋巴结切除。肿瘤直径2.0 cm时检测率和显影效果最好10-11。前哨淋巴结显影推荐用于经选择的期子宫颈癌患者手术。具体操作为在子宫颈3和9点或3、6、9、12点位置注射染料或放射性胶体99mTc（图1）。注射染料采用直观观察有色染料，注射99mTc采用探测器，吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）采用荧光摄像。病理科医师对前哨淋巴结（se

28、ntinel lymph nodes，SLN）进行超分期可提高微小转移的检出率。ICG能识别出比蓝色染料更多的SLN12。（volumetric modulated arc therapy，VMAT）、螺旋断层放疗（TOMO）等。腔内照射可选择二维、三维或四维技术。外照射不能取代后装治疗在子宫颈癌根治性放疗中的作用。子宫颈癌的放疗剂量根据分期不同而有所差别。A点总剂量为盆腔体外照射联合后装治疗换算后的总的生物等效剂量，对于早期（A期及病灶小于1.0 cm的B1期）子宫颈局部肿瘤小的患者，也可以单独接受后装腔内治疗，特别是对外照射放疗（external beam radiation therap

29、y，EBRT）有相对禁忌证者。A点常给予6065 Gy的等效剂量。EBRT与腔内近距离放疗（intracavitary radiotherapy，ICRT）联合方案也是这类患者的一种选择。局部肿瘤大或晚期患者A点总剂量85 Gy常规2 Gy分次放射的生物等效剂量（equivalent dose in 2 Gy/f，EQD2）。治疗剂量应根据治疗过程中的患者症状、盆腔检查及影像学检查等获得的肿瘤变化及时调整，采用个体化放疗方案。根治性放疗应尽量在8周内完成。无化疗禁忌患者，放疗过程中需要接受铂类药物为基础的同步化疗。3.3.2体外照射体外照射主要针对子宫颈癌原发灶和盆腔蔓延及淋巴转移区域，要求在

30、56周内完成，尽量避免放疗时间延长。强调不能以任何体外照射方式替代后装放疗。3.3.2.1体外照射靶区设定子宫颈癌放疗靶区的设定应根据妇科检查情况和影像学检查（如CT、MRI、PET/CT）确认，应包括子宫、子宫颈、子宫旁和上1/3阴道（或距阴道受侵最低点下2.0 cm，A期患者包括全部阴道）以及盆腔淋巴引流区，如闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前；如果腹股沟区淋巴结、腹主动脉旁淋巴结转移，该区域也应包括在照射野内。3.3.2.2照射野设定 采用X线模拟定位机或CT、MRI模拟定位机定位。 盆腔等中心照射：包括下腹及盆腔，设前后野等中心垂直照射。上界在L4L5间3.2.3各期子宫颈癌手术治疗详见3.

31、5各期子宫颈癌的治疗选择建议。3.3子宫颈癌放疗各期子宫颈癌都适合放疗，包括各种病理学类型，患有内科疾病不能耐受手术的CIN 可以选择单纯腔内放疗。但对于年轻的早期子宫颈癌患者，考虑到对卵巢功能的保护，主要采用手术治疗或卵巢移位以后的盆腔放疗。3.3.1一般性原则子宫颈癌放疗包括远距离体外照射（体外照射）和近距离放疗，两者针对的靶区不同，外照射主要针对子宫颈癌原发灶和盆腔蔓延及淋巴转移区域，近距离放疗主要照射子宫颈癌的原发病灶区域。应有足够的剂量以保证疗效，与此同时也需要最大限度地保护邻近正常组织，提高患者生存质量。需要根据患者一般状况、肿瘤范围以及治疗单位放疗设备条件、患者意愿来选择放疗方式

32、。体外放疗可选择前后二野传统照射技术，或精确放疗技术如三维适形放疗（three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）、适型调强放疗（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）、容积调强放疗480隙，下界在闭孔下缘或肿瘤下界以下至少 2.0 cm，侧界在真骨盆最宽处向外1.52.0 cm，同时，应用铅块有条件者用多叶光栅技术（multi-leave collimators，MLC）遮挡正常器官。每次盆腔中平面处方剂量为1.8 2.0 Gy，每周45次。盆腔等中心照射可分两阶段完成，第1阶段为全盆腔等中心照射，DT量

33、为2030 Gy，23周完成；第2阶段建议行影像学复查，可根据情况重新定位，中间遮挡照射，全盆腔中间遮挡4.0 cm（8.012.0）cm，以降低危及器官膀胱和直肠的受量，给后装治疗提供剂量空间，DT量为2025 Gy（EQD2），23周完成。 四野箱式照射：即盆腔前后两野照射加两个侧野照射，主要适用于特别肥胖的患者拟增加子宫旁或淋巴引流区的剂量。上界在L4L5间隙，下界在闭孔下缘或肿瘤下界以下至少 2.0 cm，侧界在真骨盆最宽处向外1.52.0 cm。两侧野前缘达耻骨联合（包括髂外淋巴引流区），后缘在S2S3骶椎交界水平（包括骶前淋巴引流区），如子宫颈原发灶大，宫骶韧带受累，后缘可达S3S

34、4骶椎水平，应用铅块或MLC技术遮挡正常器官。每天四野同时照射，一般给予B点DT量为4550 Gy（EQD2），45周完成。 腹主动脉旁野（延伸野）照射：髂总或主动脉旁淋巴结转移时需行延伸野照射，照射野的宽度一般为6.08.0 cm，长度依据淋巴结转移的范围予以个体化设计。建议DT量为4045 Gy，45周，每天1次，1.82.0 Gy，照射时要注意保护肾脏和脊髓。对腹主动脉旁淋巴引流区的照射，建议采用适形或调强精确放疗技术。3.3.2.3射线选择 根据采用的放疗技术、照射野数以及医疗机构的设备、防护条件而选择射线。射线能量越高，其穿透能力越强，需要的防护条件越高，前后二野照射可选择 1015

35、 MV X射线，多野照射可选择610 MV X射线。3.3.2.4精确放疗 精确放疗技术实施均基于靶区的精确定位，包括靶区准确定义、针对治疗中靶区变化和器官移动的应对、摆位及质量控制，其中合理的靶区勾画是治疗成败的关键，也直接影响放疗并发症的发生与否13-15。建议行MRI或PET/CT检查以保证照射靶区覆盖受侵子宫旁及转移淋巴结组织，同时最大限度地保护直肠、小肠、膀胱等危及器官。子宫颈癌的靶区包括大体肿瘤区（gross tumor volume，GTV）、临床靶区（clinical target volume，CTV）和计划靶区（planning target volume，PTV）。 GT

36、V：指临床可见的肿瘤灶靶区，一般诊断手段，如妇科检查、CT、MRI、PET/CT，能够确定具有一定形状和大小的病变范围，包括原发病灶、转移淋巴结和其他转移病灶。理论上，子宫颈癌行广泛性子宫切除术+淋巴结切除术后没有GTV。未行手术切除者，GTV应包括子宫颈和受累的阴道、子宫体、子宫旁、转移淋巴结及其他转移病灶。 CTV：包括肿瘤临床靶区和亚临床靶区。CTV主要包括盆腔原发肿瘤区和淋巴引流区，亚临床灶靶区为肿瘤可能侵犯的范围。盆腔原发肿瘤区对于未行子宫切除者包括肿瘤、全子宫（子宫颈+子宫体）、部分阴道、子宫旁或阴道旁软组织；对于已行子宫切除者包括残存肿瘤、阴道残端、上段阴道（3.0 4.0 cm

37、）、阴道旁或瘤床软组织。淋巴引流 区16包括闭孔、髂内、髂外、髂总腹主动脉旁淋巴结引流区。对于影像学诊断子宫颈间质受侵的患者，应包括骶前淋巴引流区；如果髂总淋巴结、腹主动脉旁淋巴结有转移则需行腹主动脉旁淋巴引流区照射，其靶区上界要求达肾血管水平；如果转移淋巴结超过肾血管水平，则根据受侵淋巴结范围决定上界；肿瘤侵及阴道下1/3时，靶区需包括全阴道及双腹股沟淋巴引流区。需要特别指出的是，应建立考虑膀胱体积变化的内靶区（internal target volume，ITV），若在制订计划时发现直肠过度扩张，应考虑再次行CT、MRI模拟定位。 PTV：确定PTV的目的是确保临床靶区得到规定的治疗剂量。

38、PTV应包括CTV、照射中患者器官运动和由于日常摆位、治疗中靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射范围。子宫颈癌中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会子宫颈癌诊断与治疗指南（2021年版）中国癌症杂志中国癌症杂志2021年第31卷第6期481体外照射由CTV外放一定距离形成PTV，目前没有统一标准。 处方剂量：外照射处方剂量约45 50 Gy，对于转移淋巴结可采用同步加量照射或后程加量，根据转移淋巴结大小，增加剂量1015 Gy，总剂量可达5565 Gy。加量照射时需要注意保护临近正常组织。3.3.3近距离放射治疗近距离放射治疗主要照射子宫颈癌的原发区域，在子宫颈癌治疗中占有重要地位。根据情况选择传统

39、二维后装或图像引导的三维后装治疗。3.3.3.1剂量率根据后装治疗时放射源对A点剂量的贡献速率分为低剂量率（low dose rate，LDR）、中剂量率（middle dose rate，MDR）和高剂量率（high dose rate，HDR）。目前，国内多使用HDR后装治疗机。A点剂量以传统剂量分割及LDR近距离治疗为依据。对于近距离放疗，设定为一个4 7 Gy/h的LDR。应用HDR近距离放疗应当依据线性二次方程定义HDR的A点剂量，即转化成生物等效LDR的A点剂量。如30 Gy的HDR的A点剂量被分割为5次照射，等同于采用LDR的A点的 40 Gy剂量（剂量率换算参考第4版肿瘤放射治

40、疗学）。3.3.3.2腔内放疗剂量应与体外照射剂量统筹考虑，一般给予A点剂量2042 Gy，体外联合腔内放疗总剂量（EQD2）大于75 Gy，每次57 Gy，每周1次，腔内后装治疗当天不进行体外照射。体外照射联合腔内治疗A点的EQD2因期别而异，A2期应达到7580 Gy（EQD2），B1、B2和A1期达到8085 Gy，B3、A2和BA期85 Gy（EQD2），采用不同剂量率后装机治疗时，应进行生物剂量转换（腔内剂量以体外常规分割等效生物剂量换算），同时注意对膀胱及直肠剂量的监测，避免膀胱及直肠的过高受量。正常组织的限定剂量为：直肠 2 cc6575 Gy；乙状结肠2 cc7075 Gy；膀

41、胱2 cc8090 Gy。3.3.3.3后装治疗时机通常在外照射开始后，子宫颈口便于暴露时进行，在子宫颈条件允许原则下应尽早进行，最好与体外照射同步进行，以缩短总放疗时间。最常用的传统二维后装治疗采用剂量参数系统包括A、B点及膀胱和直肠点的剂量。3.3.3.4三维后装治疗子宫颈癌近距离治疗中采用图像引导的三维治疗计划有明显优势，可以提高局控率、肿瘤特异性生存率和总生存率。采用CT或MRI进行定位，扫描范围从髂前上嵴（或子宫底上3.0 cm）至坐骨结节下缘，层厚3 mm。对于无法行MRI定位的单位，可进行CT扫描定位，但需要参照定位前MRI扫描图像。靶区、危及器官（organ at risk，O

42、AR）勾画，参考ICRU89号文件：以MRI-T2加权像上的高信号及灰色信号加上妇科查体病灶确定为GTV。CTV分3类：肿瘤高危临床靶区（CTV-THR），包括整个子宫颈和后装治疗时残留的可见肿瘤及查体和MRI确定的残留病变组织。肿瘤中危临床靶区（CTV-TIR），包括GTV-Tinit的范围映射在近距离治疗时影像上的区域，及CTV-THR基础上外扩的总和。肿瘤低危临床靶区（CTV-TLR）代表来自原发肿瘤潜在的连续或非连续的具有临床下病灶扩散的危险区域。建议以D90、D100评估CTV-THR和CTV-TIR的剂量，以V150、V200评估高剂量体积；以D1cc、D2cc评估OAR的耐受剂量

43、。A点剂量仍需报告，作为评价靶区剂量的参考。以CTV-THR确定处方剂量，剂量至少达到 80 Gy，对于肿瘤体积大或退缩不佳病灶，应该87 Gy。OAR限定剂量为：直肠2 cc65 75 Gy；乙状结肠2 cc7075 Gy；膀胱 2 cc8090 Gy。当腔内近距离治疗无法满足上述剂量要求时，可考虑联合组织间插植放疗。3.3.3.5特殊情况后装治疗对于子宫切除术后患者（尤其是阴道切缘阳性或肿瘤近切缘者），可采用阴道施源器后装治疗作为体外放疗的补充。以阴道黏膜表面或阴道黏膜下5 mm处为参照点，高剂量率192Ir剂量为2024 Gy（EQD2）。对于子宫颈外生型大肿瘤，特别是出血较多者，体外放

44、疗前可先给予后装治疗消瘤止血，肿瘤表面出血多采用阴道施源器，482以阴道黏膜表面为参考点，一般给予1012 Gy。3.3.4OAR的耐受剂量子宫颈癌放疗邻近器官的耐受剂量：子宫颈癌放疗的OAR包括膀胱、直肠、结肠、骨髓、皮肤、小肠、输尿管等，一般用TD5/5表示最小放射耐受量，表示在治疗后5年内，预计严重并发症发生率不超过5%。3.3.5根治性放射治疗时间控制子宫颈癌放射治疗包含体外照射和腔内照射，总时间应控制在78周内。3.3.6各期子宫颈癌的放疗3.3.6.1A1期子宫颈癌的放疗A1期子宫颈癌的放疗以后装腔内治疗为主，如果子宫颈锥切标本无淋巴脉管间隙浸润（lymphovascular sp

45、ace invasion，LVSI），可单独行后装治疗，子宫颈锥切标本有LVSI，后装治疗盆腔外照射，参考点A点的EQD2为6065 Gy。3.3.6.2A2、B1、B2、A1期子宫颈癌的放疗采用盆腔外照射+后装治疗，盆腔外照射4550 Gy，后装治疗+外照射给予A点的EQD2为7585 Gy（EQD2）。3.3.6.3B3、A2、BA期子宫颈癌的放疗放疗前必须进行盆腔淋巴结状况的评估，建议用影像学评估或手术评估确定放射野，盆腔4550 Gy的体外放射剂量，局部病灶可以在图像引导下加量1015 Gy。如腹主动脉旁淋巴引流区需加量，应在影像引导下予以4550 Gy照射，局部病灶可缩野加量1015

46、 Gy。对于子宫颈局部病灶，后装治疗+外照射给予A点总剂量85 Gy以上。放疗中应该有23次临床和影像学疗效评估，必要时重新定位，以确定个体化治疗剂量。3.3.6.4B期子宫颈癌的放疗B期子宫颈癌的放疗为姑息性治疗，剂量基本同A期子宫颈癌治疗剂量，但由于有直肠或膀胱侵犯，应尽量采用个体化放疗。3.3.6.5其他部位寡转移病灶对于腹股沟、颈部淋巴结、肺、肝等寡转移病灶，可以考虑根治性放疗。 采用SBRT给予15分次的较高剂量照射；照射野内复发病灶的再程放疗可以考虑采用SBRT技术17。3.3.7术后放疗子宫颈癌术后放疗包括子宫颈癌根治术后放疗及单纯性全子宫切除术后意外发现的子宫颈癌的放疗。由于术

47、后粘连，肠管的活动度变差，容易导致肠道局部受量过大，推荐调强放疗等立体照射技术，盆腔剂量4550 Gy15，建议在术后8周内完成。放射野可根据术后病理学检查结果来确定。有髂总或腹主动脉旁淋巴结转移者，腹主动脉旁淋巴引流区也应给予（505）Gy的照射剂量，阴道切缘阳性或近切缘者，应增加后装近距离治疗，推荐柱状施源器阴道黏膜下0.5 cm 5.5 Gy2次，或阴道黏膜面6.0 Gy3次。详见3.6.1 子宫颈癌根治术后辅助放疗。3.4子宫颈癌的化疗子宫颈癌化疗以顺铂为基础的联合化疗或单用顺铂化疗为主。目前主要适用于同步放化疗、新辅助化疗和姑息化疗。同期放化疗一般采用顺铂单药，不能耐受顺铂者可采用卡

48、铂或可选择的含铂联合化疗。新辅助化疗主要用于B3或A2期，即肿瘤直径4.0 cm的局部晚期子宫颈癌术前化疗，一般23个疗程。新辅助化疗可以提高局部控制率和手术切净率，但不能改善子宫颈癌的预后，且术后病理学高危因素易被掩盖，原则上不推荐使用。晚期及复发性子宫颈癌初始化疗首选含铂类药物联合化疗+贝伐珠单抗的联合方案，如顺铂/卡铂+紫杉醇/紫杉醇脂质体+贝伐珠单抗，也可选择顺铂+紫杉醇/紫杉醇脂质体、拓扑替康+紫杉醇/紫杉醇脂质体等联合化疗方案。接受化疗或化疗后出现疾病进展时，对于PD-L1阳性或MSI-H/dMMR患者首选派姆单抗。派姆单抗也可用于无法切除或转移性的高肿瘤突变负荷（tumor mu

49、tation burden-high，TMB-H）肿瘤，而拉罗曲替尼、恩曲替尼用于NTRK基因阳性肿瘤（表6）。3.5各期子宫颈癌的治疗选择建议3.5.1A1期子宫颈癌治疗应根据患者是否有生育要求选择治疗方法。有生育要求者：可采用子宫颈锥切术，子宫颈锥切标本无脉管浸润，切缘至少达3 mm阴性距离为适应证，如果切缘阴性（边缘没有浸润中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会子宫颈癌诊断与治疗指南（2021年版）中国癌症杂志中国癌症杂志2021年第31卷第6期483表6鳞状细胞癌、腺癌或腺鳞癌化疗方案同步放疗 复发或转移性疾病一线联合化疗一线单药化疗二线化疗首选方案首选方案首选方案首选方案顺铂顺铂/紫杉醇/贝

50、伐珠单抗顺铂派姆单抗(PD-L1阳性或MSI-H/dMMR)卡铂（患者不能耐受顺铂）顺铂/紫杉醇（个体化选择）卡铂/紫杉醇（紫杉醇脂质体）/贝伐珠单抗其他推荐方案卡铂/紫杉醇（紫杉醇脂质体）卡铂/（紫杉醇脂质体）其他推荐方案贝伐珠单抗白蛋白结合型紫杉醇紫杉醇脂质体多西他赛5-氟尿嘧啶吉西他滨异环磷酰胺伊立替康丝裂毒素培美曲塞拓扑替康长春瑞滨其他推荐方案顺铂/紫杉醇（紫杉醇脂质体）卡铂/紫杉醇（紫杉醇脂质体）（对于之前接受过顺铂治疗的 患者）拓扑替康/紫杉醇/贝伐珠单抗性癌或高度鳞状上皮内病变）可选择观察，如果切缘阳性，则推荐再次锥切或行子宫颈切除术。有脉管浸润时，首选子宫颈根治性切除术+盆腔淋