职业健康检查表.wps

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1、职业健康检查表职业健康检查表姓名_单位_单位电话_工号_编号_填表日期_类别：上 岗 前（）在岗期间（）离 岗 时（）职 业 健 康 检 查 表职 业 健 康 检 查 表中国石化集团公司监制姓 名：_性 别：_身份证号码：_婚姻状况：_总 工 龄：_接害工龄：_毒害种类和名称：受检人签名用人单位签章年月日年月日职业史（由受检者本人填写）起止日期工作单位基层单位工种有害因素防护措施一、 既往病史_二、急慢性职业病史病名：_诊断日期：_诊断单位：_是否痊愈：_三、月经史（初潮停经年龄）四、 生育史：现有子女_人，流产_次，早产_次，死产_次，异常胎_次五、 烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸_包/天、

2、 共_年；周期经期不饮酒，偶饮酒，经常饮_ml/日、 共_年；六、其它七、症状项 目年 月 日 项 目年 月 日 1.头痛35.气短 2.头（晕）昏36.胸闷 3.眩晕37.胸痛 4.失眠38.咳嗽 5.嗜睡39.咳痰 6.多梦40.咯血 7.记忆力减退41.哮喘 8.易激动42.心悸 9.疲乏无力43.心前区不适 10.低热44.食欲减退 11.盗汗45.消瘦 12.多汗46.恶心 13.全身酸痛47.呕吐 14.性欲减退48.腹胀 15.视物模糊49.腹痛 16.视力下降50.肝区痛 17.眼痛51.腹泻 18.羞明52.便秘 19.流泪53.尿频 20.嗅觉减退54.尿急 21.鼻干55

3、.尿血 22.鼻堵56.皮下出血 23.流鼻血57.皮肤搔痒24.流涕58.皮疹 25.耳鸣59.浮肿 26.耳聋60.脱发 27.口渴61.关节痛 28.流涎62.四肢麻木 29.牙痛63.动作不灵活 30.牙齿松动64.月经异常 31.刷牙出血65. 32.口腔异味66. 33.口腔溃疡67. 34.咽痛医师签名 *有上述症状用“”表示，无症状用“”表示八、体征项目检查结果检查医师（签章）备注一般情况一般情况脉率次/分血压mmHg五官视力裸视力矫正晶体眼底外耳听力左右鼻口腔咽喉内科心脏肺肝脾项目检查结果检查医师（签章）备注外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜神经系统皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射其它九、化验及其它检查项目化验结果化验医师（签章）备注血白细胞109/L 中性 淋巴 单核 红细胞1012/L 血 红 蛋 白g/L 血小板109/L尿尿蛋白 尿糖 红细胞 白细胞 管型 肝功能ALT HBsAg 乙肝二对半胸部 X线检查心电图B 超（肝、 胆、 脾、肾） 脑电图 听、视觉诱发电位 神经肌电图尿：铅砷镉锰氟 血：铅 尿：-氨基乙酰丙酸 血：锌原卟啉 尿：2微球蛋白 全血：胆碱酯酶（u） 肺功能FVC FEV1 FEV1/FVC 化验及其它检查报告粘贴处：职业健康检查结论主管医师签名承检单位（签章）年月 日