山西省建筑施工企业管理人员.doc

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1、山西省建筑施工企山西省建筑施工企业业管理人管理人员员安全生安全生产产考核申考核申请请表表企 业 名称： 申请人姓名： 手写 身份证证号： 申 请 时间： 年 月 日申 请 类别：首次申请 山西省建山西省建设厅设厅制制填 写 说 明1、本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签署意见并加盖企业公章。2、封面部分“申申请请人姓名人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或签字笔签名。申请人如果是首次申请，请在“首次申首次申请请”后的方括号内打勾，3、 “基本情况基本情况”部分， “专业专业”、 “学学历历”栏中应填写符合考核条件的专业、学历，未获学位

2、的，不应自行填写学位；“证证件件类类型型”首次申请的在身份证前打“”；“执业资执业资格格”应由项目负责人填写取得建筑施工企业项目经理资质证书或建造师执业资格证书情况。4、 “工作工作简历简历”、 “安全生安全生产业绩产业绩”应按时间顺序分别填写， “工作工作简历简历”一项最多填 5 项；“安全生安全生产业绩产业绩”栏的“受受处罚处罚情况情况”填写主要为事故处罚情况。 5、 “证书证书使用情况使用情况”填写证书被注销、变更和延期等情况。基基 本本 情情 况况姓名性别出生日期证件号证件类别身份证考核合格证书人员类别企业主要负责人 项目负责人专职安全生产管理人员参加培训时间 考试时间所在企业名称企业

3、联系电话资质等级通讯地址邮政编码电子邮箱毕业院校毕业时间专业职 称学历学位执业资格参加工作时间累计从事安全生产管理工作年限接受安全教育培训及考核情况已接受过安全教育培训，考核情况良好证 书使 用情 况首次申请工工 作作 简简 历历序号聘用起止时间工 作 单 位职 务12345安安 全全 生生 产产 业业 绩绩受 表 彰 情 况受 处 罚 情 况企企业业审审核核意意见见 （公章）（公章）年年 月月 日日市建市建设设行行政主政主管部管部门审门审核意核意见见（公章）（公章）年年 月月 日日省建省建筑安筑安全全监监督站督站审审核核意意见见（公章）（公章）年年 月月 日日省直省直有关有关部部门门审审核核意意见见（公章）（公章）年年 月月 日日省建省建 设厅设厅审审批批意意见见（公章）（公章）年年 月月 日日备备注注