上海市高校学生及家庭情况调查表.doc

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1、上海师范大学学生家庭经济情况调查表上海师范大学学生家庭经济情况调查表学 号姓 名性 别身份证号出生日期生 源 地入学日期年 月 日所在学院婚姻状况已婚（ ） 、未婚（ ）专业名称政治面貌学 历本科( )、专科( )、高职( )民 族入学前户口农业户口（ ） 、非农业户口（ ）籍 贯学 制手机号码学 费元住宿费元月生活费元贴 一 寸 照 片学学 生生 本本 人人 基基 本本 情情 况况烈士或优抚对象子女是（ ） 否（ ）本人健康状况健康（ ）残疾（ ）大病（ ）其他（ ）家庭所在省份家庭地址邮政编码家庭所在地属农村（ ）城镇（ ）家庭电话家庭人口数人人均月收入元称谓姓 名出生日期工作（学习）单位

2、现月收入职 务08 年收入健康状况家家 庭庭 及及 成成 员员 情情 况况家庭类型健全（ ） 、父母一方亡故（ ） 、父母双亡（ ） 、父母离异（ ） 、大病（ ） 、残疾（ ）近近 3 3 期家庭电话账单金额期家庭电话账单金额近近 3 3 期家庭电费账单金额期家庭电费账单金额近近 3 3 期家庭燃气费账单金额期家庭燃气费账单金额近近 3 3 期家庭水费账单金额期家庭水费账单金额月份月份月份月份月份月份月份月份月份月份月份月份家家 庭庭 经经 济济 情情 况况 简简 述述序号资助项目名称资助金额资助开始时间资助截至时间资助周期备注经经 济济 上上 受受 到到 的的 资资 助助社社 会会 救救

3、助助 部部 门门 意意 见见街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是民政部门）意见：街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是民政部门）意见： （此表专门用于我校开展学生资助工作，不涉及其他事项，请配合填写，并请留下经办人姓名、联系电话及联系 地址，便于我们联系工作。无无“盖章盖章” 、 “经办人签字经办人签字” 、 “联系电话联系电话” 、 “联系地址联系地址”等信息的调查表无效，请予以等信息的调查表无效，请予以 配合！）配合！）盖盖 章：章：经办人签名：经办人签名： （请注明学生家庭成员中是否有人在本地区享受社会最低生活保障）（请注明学生家庭成员中是否有人在本地区享受社会最低生活保障） 签签 字字 日日 期：期： 年年 月月 日日联系地址联系地址联系电话联系电话（区号）（区号）- -本表为本人填写本表为本人填写, ,内容真实内容真实, ,绝无弄虚作假及隐瞒。承诺人绝无弄虚作假及隐瞒。承诺人( (学生学生):): 填表日期：填表日期： 年年 月月 日日 注：本表供学生申请享受各项资助政策和措施之用，必须如实填写。本表一式两份，必须全部为原件，涂改无效。注：本表供学生申请享受各项资助政策和措施之用，必须如实填写。本表一式两份，必须全部为原件，涂改无效。