刑事附带民事自诉状范本仅供参考.doc

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1、刑事附带民事自诉状范本仅供参考欢迎阅读法律文书是司法行政机关及当事人、律师等在解决诉讼和非讼案件时使用的文书。下面是特意整理的刑事附带民事自诉状范本，供各位查看，希望内容让您有所启示和收获。 刑事附带民事起诉状 附带民事诉讼原告：xx(以下简称原告)，男，汉族，xx年x月x日出生，xx省xx县人，住xx省xx县xx镇xx行政村xx组。(系死者的父亲) 附带民事诉讼原告：xx(以下简称原告)，男，汉族，xx年x月x日出生，xx省xx县人，现住xx省xx市。(系死者的丈夫) 附带民事诉讼原告：xx(以下简称原告)，女，汉族，xx年x月x日生，xx省xx县人，住xx省xx市。(系死者的女儿) 法定代

2、理人：xx，男，汉族，xx年x月x日出生，xx省xx县人，现住xx省xx市。 附带民事诉讼被告：xx(以下简称被告)，男，xx年x月x日出生，xx省xx县人，住xx省xx县xx镇xx村x组x号。 诉讼请求 一、依法追究被告人xx交通肇事者罪的刑事责任，并从重处罚; 二、判令被告人赔偿原告死亡赔偿金691000元、丧葬费20043元、医疗费1000元、交通费3000元、被扶养人的生活费220835元、住宿费4500元、误工费1000元、精神抚慰金60000元，共计：1001378元。 事实与理由 20xx年x月x日18时30分许，xx驾驶的浙jrd937号小型普通客车途径石松一级公路15km+1

3、00m处(城东街道隧道内)时，与xx驾驶的浙jq9581轿车发生碰撞，然后xx驾驶的浙jq9581轿车又撞上站立在椒江j75651号燃油助力车旁边的xx、xx，造成xx经温岭市第一人民医院抢救无效死亡，xx重伤(没有做伤情鉴定)的交通事故。被告人xx负本次事故的主要责任、xx负本次事故的次要责任、xx负本次事故的次要责任，xx自身负次要责任，xx无责任、xx无责任、xx无责任、xx无责任 事故发生后，被告人xx被取保候审，并且拒不支付原告xx的后续医疗费、护理费。原告多次找被告xx协商杨露(死者)死亡赔偿金的事宜，被告xx拒绝支付赔偿金。被告的行为给原告的家庭造成了巨大的创伤，一个完整的家庭变

4、得支离破碎，原告xx只有五岁就没有了妈妈，原告xx又因交通事故造成严重残疾，无力抚养女儿。原告xx体弱多病，没有人照顾。原告的外婆刚去世不久，母亲就离开了人世。未来的日子不知继续下去。 综上所述，被告违法驾驶的行为造成一死一伤的结果，给原告造成了巨大的精神创伤，被告的行为已经触犯了刑法第一百三十三条交通肇事罪，应依法追究其刑事责任并从重处罚。另外，依据中华人民共和国刑事诉讼法第九十九条之规定，被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。因此，被告人xx的犯罪行为给原告关造成的所有损失应由被告人承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，特依法提起诉讼，请给予公正裁决，判如诉请。 此致 xx市人民法院 具状人： 二xx年x月x日 感谢阅读第 3 页 共 3 页