上海师范大学心理咨询与发展中心.doc

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1、上海师范大学心理咨询与发展中心团体心理咨询知情同意书团体心理咨询知情同意书您好，在您接受心理咨询与发展中心咨询师提供的团体心理咨询服务之前，请您详细阅读下列规定，如有任何疑问，可咨询服务人员。一、保密与保密例外一、保密与保密例外（一）您在团体中相关信息，包含个人信息、团体咨询记录档案、录像录音档案等，我们都会以保密的方式处理和保管，只有在您同意的情况下（含口头、书面及电子形式），我们才会将相关咨询信息告知必要的相关人员。（二）为了保障您及他人的安全，以下 4 情况遵从保密例外保密例外1.心理咨询师发现团体成员有伤害自身或伤害他人的严重危险；2.团体成员有致命的传染性疾病并且可能危及他人；3.未

2、成年人等不具备完全民事行为能力的人受到性侵犯或虐待；4.法律规定需要披露的其他情况。（三）为了科学研究的目的和提高咨询实践水平，更好地帮助来访者，中心的专业人员可以按照专业规范，在隐去真实姓名、学院、单位、住址等个人信息的前提下，您授权的范围有（可多选）：专业督导 团体心理咨询讨论 学术研究与交流 录音 摄影 摄像_二、费用二、费用本校在读学生凭学生证可接受心理中心免费免费团体心理咨询服务。三、时数三、时数（一）一般情况下，每位学生每学期可申请 1 项团体心理咨询服务。（二）正式进入团体后，学生需遵从团体设置，违反者，团体带领者有权劝其退团，视为中途退团。（三）中途退团者，本学期不可再申请团体心理咨询服务；如需要，可根据心理中心团体咨询工作安排，下学期再次申请入团。 我已了解以上学生团体心理咨询知情同意项目 本人接受以上条款，并申请团体心理咨询服务 本人因考虑 _，拒绝接受以上知情同意内容，并拒绝申请团体心理咨询服务。申请人签名： 年 月 日