上海市药品零售企业筹建申报资料核对一览表.doc

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1、1表格下载目 录1、上海市药品零售企业筹建申报资料核对一览表.22、上海市药品零售企业筹建申请表.33、上海市药品零售企业许可申请表.74、上海市药品零售企业变更申报资料核对一览表.135、上海市药品零售企业变更申请表.142上海市药品零售企业筹建申报资料核对一览表上海市药品零售企业筹建申报资料核对一览表主要投资人 申请经营类别 申申报资报资料（各交料（各交 1 份）份）申申报报资资料料情情况况（ （申申请请人人填填写写） ）受受理理资资料料情情况况（ （受受理理人人填填写写） ）1、书面筹备申请2、 上海市药品零售企业开办申请表3、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或

2、职称证明复印件（交验原件）及个人简历及其他专业技术人员资格证书复印件（交验原件）4、房屋使用意向证明（产权证或租赁意向协议）复印件（交验原件）5、选址的地理位置图（乙类非处方药柜除外）6、连锁连锁加盟店加盟店还还需提供需提供：与药品零售连锁企业签订的质量保证协议7、零售零售连锁连锁企企业还业还需提供需提供：所属连锁门店药品经营许可证和营业执照复印件；所属连锁门店企业负责人、质量负责人和依法经过资格认定的药学专业技术人员花名册8、 药品零售企业补正材料通知书（如有时）39、其他申请人（签名） 委托代理人（签名） 受理人（签名） 年 月 日 年 月 日 注：注：1 1、以上资料均需按、以上资料均需

3、按 A4A4 标准制作；标准制作； 2 2、递交资料时，应同时提供复印件原件。、递交资料时，应同时提供复印件原件。附件 2编号：（ ）200号上海市药品零售企业筹建申请表上海市药品零售企业筹建申请表企 业 法 定 代 表 人 联 系 人 联系电话 申 请 日 期 年 月 日 组 织 审 查 部 门 4上海市食品药品监督管理局制5填 表 说 明一、本表一式一份，报所在地区（县）食品药品监督管理分局。二、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。三、内容填写应准确、完整，不得涂改。四、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。五、申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4 纸，标明目录及页码并装订成册

4、。6主要投资单位全称拟开办企业类别零售企业 零售连锁企业总部 零售连锁企业门店 零售连锁加盟店 邮编企业经营地址电话邮编电话企业通讯地址传真邮编企业注册地址电话邮编企业仓库地址电话职称学历法定代表人 从事药品经营管理工作年限职称学历企业负责人从事药品经营管理工作年限职称学历 质量负责人从事药品经营管理工作年限拟申请经营类别处方药与非处方药 乙类非处方药 拟申请经营范围其中药学技术人员相关专业人员总人数执业药师从业药师药师以上药师药 士初级职称以上初级职称其他专业人员药学等级工乙类OTC 培训上岗人员其他拟从业人员情况7附 资 料 清 单(提交资料打“”)1书面筹备申请2拟办企业法定代表人、企业

5、负责人、质量负责人的学历、执业 资格或职称证明复印件（交验原件）及个人简历及其他专业技 术人员资格证书复印件（交验原件）3房屋使用意向证明（产权证或租赁意向协议）复印件（交验原 件）4选址的地理位置图（乙类非处方药柜除外）5连锁加盟店还需提供与药品零售连锁企业签订的质量保证协议6连锁企业还应提供： 所属连锁门店药品经营许可证和营业执照复印件； 所属连锁门店企业负责人、质量负责人和依法经过资格认定的 药学专业技术人员花名册。7其他声 明1. 本企业对以上填写的内容真实性负责。 2. 本企业将严格依照国家的法律、法规和规章行事，并对 因违反国家法律、法规和规章所产生的一切后果负责。拟建企业法定代表

6、人或主要 投资单位法定代表人（签名）： 日 期： 8编号：（ ）200号上海市药品零售企业许可申请表上海市药品零售企业许可申请表企 业 名 称 隶 属 部 门 企 业 法 定 代 表 人 联 系 人 联系电话 申 请 日 期 年 月 日 组 织 审 查 部 门 （收到申请日期 ）上海市食品药品监督管理局制9填 表 说 明一、本表一式一份，报所在地区（县）食品药品监督管理分局。二、各申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。三、内容填写应准确、完整，不得涂改。四、所填从业人员应为在岗人员。五、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。六、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。七、申请

7、书以及其他申报资料，应统一使用 A4 纸，标明目录及页码并装订成册。10企业名称予以筹建药品零售企业通知书 编号批准日期邮编通讯地址传真核准企业类别零售企业 零售连锁企业总部 零售连锁企业门店 零售连锁加盟店 核准经营类别处方药与非处方药 乙类非处方药 核准经营范围其中药学技术人员相关专业人员总人数执业药师从业药师药师以上药师药 士初级 职称 以上初级职称其他专业人员药学等级工乙 类OTC培 训 上 岗 人 员其他从业人员情况区域划分主要设备建筑面积（m2）营业场所空调 冰箱 温湿度仪办公场地贮存场所空调 去湿机 垫仓板冰箱 排风扇 灭火器货柜 沙桶 温湿度仪 企 业 硬 件 条 件验收养护室

8、（连锁企业填写）千分之一天平 水分测定仪 澄明度检测仪 紫外荧光灯 标准比色液 显微镜11其 他12企 业 筹 备 的 基 本 情 况13从从业业人人员员名名册册姓名性 别身份证号职务 (岗位)学历专业职称执业 资格备注注： 聘用人员需备注说明； 职称、资格证书编号应在备注栏内。14附 资 料 清 单(提交资料打“”)1工商部门核发的企业名称预先核准通知书或营业 执照复印件（交验原件）；2房屋使用证明（产权证或租赁协议）复印件（交验原件）；3经营场所和仓库平面布局图；4依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘 书；5企业质量管理文件及主要设施、设备目录6零售连锁企业总部还须提交“所属连锁

9、门店情况表”和 员工花名册。7其他本企业承诺： 1、本企业对以上填写的内容真实性、可靠性和完整性负责； 2、本企业将严格依照中华人民共和国药品管理法等法律、法规和规章行事；3、若有违反，依法承担一切法律责任。拟建企业法定代表人或主要 投资单位法定代表人（签名）： 日 期：15上海市药品零售企业变更申报资料核对一览表上海市药品零售企业变更申报资料核对一览表拟申报变更企业名称 变更内容: 申申报资报资料（各交料（各交 1 份）份）申申报资报资料情况料情况 （ （申申请请人人填填写写） ）受理受理资资料情况料情况 （ （受受理理人人填填写写） ）1、 上海市药品零售企业变更申请表 2、 药品经营许可

10、证副本复印件（交验原 件）3、 营业执照副本复印件（交验原件）4、相关变更内容的证明材料：(1)名称名称变变更：更：企业名称预先核准通知书复印件 (2)地址地址变变更：更：新选址的地理位置图、房屋使用 证明（产权证或租赁协议）复印件、经营场所和仓 库平面布局图 (3)法定代表人、企法定代表人、企业负责业负责人、人、质质量量负责负责人人 的的变变更：更：企业主管部门的批文或董事会决议（法 定代表人或负责人）；变更后法定代表人或负责 人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明复 印件（交验原件）及个人简历及其他专业技术人 员资格证书、聘书复印件（交验原件）。 (4)经营经营范范围围的的变变更：更：企

11、业新增药学专业技术 人员资格证书及聘书复印件（交验原件）；新增房 屋使用证明（新增时）复印件（交验原件）；药品经 营质量管理制度目录。 (5)不涉及企不涉及企业业分立、合并的零售分立、合并的零售药药店（乙店（乙类类非非处处 方方药药柜）与零售柜）与零售连锁连锁加盟店（加盟店（连锁连锁乙乙类类非非处处方方药药 柜加盟店）相互柜加盟店）相互变变更：更：与经营方式变更相关的企 业主管部门的批文或董事会决议；与经营方式变 更相关的协议书或合同。申请人（签名） 委托代理人（签名） 受理人（签名） 年 月 日 年 月 日 注：注：1 1、以上资料均需按、以上资料均需按 A A4 4标准制作；标准制作； 2

12、 2、递交资料时，应同时提供复印件原件。、递交资料时，应同时提供复印件原件。16附件 13编号：（ ）200号 上海市药品零售企业变更申请表上海市药品零售企业变更申请表企 业 名 称 企 业 法 定 代 表 人 联 系 人 联系电话 申 请 日 期 年 月 日 组 织 审 查 部 门 上海市食品药品监督管理局制17填 表 说 明一、本表一式一份，报所在地区（县）食品药品监督管理分局。二、本表所列其他变更是指不涉及企业分立、合并的零售药店（乙类非处方药柜）与零售连锁加盟店（连锁乙类非处方药柜加盟店）的互变。三、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。四、内容填写应准确、完整，不得涂改。五、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。六、申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4 纸，标明目录及页码并装订成册。18企业名称邮编许可证编号发证日期拟变更范围拟变更范围许可证核定的内容许可证核定的内容要求变更为要求变更为企业名称注册地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人经营类别经营范围其 他简述变更原因：法定代表人（签名）：日期：19药学技术人员花名册药学技术人员花名册姓名性 别身份证号职务 (岗位)学历专业职称执业 资格备注注：聘用人员需备注说明； 职称、资格证书编号应在备注栏说明。