中科院干细胞库干细胞技术平台对外细胞服务登记表.doc

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1、联系人：顾婷玉 E-mail: 地址：上海市岳阳路 320 号细胞库 106 室 电话/传真：021-54921358- 1 -中科院干细胞库中科院干细胞库/干细胞技术平台对外细胞服务登记表干细胞技术平台对外细胞服务登记表本本 人人 签签 字：字：导师（部门负责人）签字：导师（部门负责人）签字：日日 期：期：您从哪种途径了解到我们？（请协助填写，以便我们更好地为您服务，谢谢！） 生化细胞所网页 生物器材网 平台宣传资料 同学朋友介绍 百度搜索姓姓 名名E-mail电话电话 手机手机研究方向研究方向是否做过细胞是否做过细胞 培养培养导师或负责人姓名导师或负责人姓名E-mail单单 位位发票抬头发

2、票抬头地地 址址邮编邮编细胞名称和数量细胞状态 （请打钩选择） 复苏 冻存管 普通快递（仅限复苏后的肿瘤细胞或江浙沪 P0 代饲养层细胞） 特快专递服务内容服务内容运输方式 （请打钩选择） 上门自取细胞维持费（元）运输费（元）总计（元）干细胞技术服务费干细胞技术服务费 （本平台填写）（本平台填写） 现金付款来取货时当场付钱开发票付款方式付款方式 （请打钩选择）（请打钩选择） 财务转账 （款到发货）（款到发货）开户银行：中国农业银行上海市徐汇区枫林支行 户名：中国科学院上海生命科学研究院 帐号：033924-00801048006 *汇款时请注明：转干细胞平台汇款时请注明：转干细胞平台 发票上的

3、服务项目内容为发票上的服务项目内容为“干细胞技术服务费干细胞技术服务费”联系人：顾婷玉 E-mail: 地址：上海市岳阳路 320 号细胞库 106 室 电话/传真：021-54921358- 2 -填表时请仔细阅读以下内容填表时请仔细阅读以下内容1. 本表填写、签字后请将第一页传真至本表填写、签字后请将第一页传真至 021-54921358，或扫描后发至，或扫描后发至。2. “地址”一栏请具体到 XX 路 XX 号 XX 楼 XX 室，请填写准确详细，方便给您寄送细胞和发票。3. “特快专递”指具有专门干冰或液体运输资质的门到门航空运输服务，递送时效根据路程远近为 24-48 小时，价格一般

4、在 500-1000 元之间，具体价格可参见我们网页上的“运费价格表”。普通快递指门到门陆运液体样品服务，仅限运输复苏后的肿瘤干细胞，或向江浙沪客户运输复苏后的骨髓间充质干细胞或 P0 代饲养层细胞，费用由我们承担。4. 我们保证所提供的细胞质量优良，并建议客户上门自取（路费自理） 。如客户选择通过物流公司提供门到门服务，签收时务必仔细检查包装是否完整、干冰有无挥发殆尽。如有问题，应当面向物流公司反映并及时告知我们！客户收件后，因细胞保存和操作不当等原因造成的后续问题，我们不承担相关责任。 5. 因我们为非营利性科研单位，所收费用均为细胞维持费，故发票上的服务项目为“干细胞技术服务费”。6.

5、个人汇款请详细注明发票数量和每张发票对应的金额，发票一经开出，恕不修改！7. 我们要求款到发货。无论选择哪种付款方式，都请在进行付款操作后通知我们，以便及时开具发票，尽早发货。上门自取者，请务必提前与我们预约好取细胞时间。8. 客户在使用我们提供的细胞并发表相关论文时，请在论文的“材料和方法”或“致谢”部分标注细胞来源。在有效期内，我们将对正确标注细胞来源的论文给予奖励，具体奖励方式请来信咨询。中文论文请标注：中文论文请标注：细胞由中国科学院干细胞库提供；英细胞由中国科学院干细胞库提供；英文论文请标注：文论文请标注： cells were kindly provided by Stem Cell Bank, Chinese Academy of Sciences.联系人：顾婷玉 E-mail: 地址：上海市岳阳路 320 号细胞库 106 室 电话/传真：021-54921358- 3 -使用细胞系保证书使用细胞系保证书现收到中科院干细胞库/生化细胞所干细胞技术平台提供 （名称） 支。我保证该细胞将用于科学研究，而不用于任何其他目的，也不传给其他人。本 人 签 字：导 师（部门负责人） 签 字：年 月 日