窒息中毒事故案例汇编.doc

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1、窒息中毒事故案例汇编 上海某钢铁厂氩气窒息事故一、事故经过上海某钢铁厂为扩大生产项目，准备新建 2 台 VD 炉(真空排气炉)。该项目由上海市某工业设备安装公司承建，从 1997年 3 月份起施工，至事故发生前还未完全竣工。1997 年 9 月 10日下午 1 时许，安装公司 5 名工人进入 VD 炉施工，用氧气及乙炔混合气体进行气割作业，下午 2 时许厂方职工发现施工人员躺在炉内，即进行抢救，另 1名消防队员带防毒面具下炉也即昏倒。后经对炉内机械排风以及下炉抢救人员佩戴供氧式面具等措施后才将 6 人拖至炉外。经医院抢救，5 名安装工人死亡，1 名消防队员脱离了险情。 现场调查，在建的 VD

2、炉呈圆柱形敞开状，直径有 6 米，深 6.8 米，洞口经现场采样分析，未采集到一氧化碳及硫化氢。经现场勘察，VD 炉外有氩气管从炉口通至炉内底部，氩气管阀门临近炉口处，当时氩气管已接通供气。调查人员于当日傍晚采集空气样品经检验室分析，氧含量为 67%(正常空气中含量为 21%)，此外又对采集的空气样品进行色-质分析，氩气含量大于 50%，初步认定该起事故是因为氩气沉积炉内底部置换空气造成缺氧窒息死亡。 二、事故原因分析厂方和施工方均不了解氩气对人体的特性。事故发生前有关方面用氩气对炉内进行通氩试验，此次试验并未通知施工人员。在进行试验过程中大量氩气进入炉内，因氩气的空气比重大，进入炉内的氩气沉

3、淀在炉底，并置换出炉内的氧气，使炉内空气中含氧降低，氩气浓度显著增加，此时下炉施工的 5 名安装工不明底细，由于缺氧相继倒在炉内；在抢救过程中，厂方未采取正确有效的防护措施，没有佩带供氧式面具，延误了抢救机会，造成了 5 死、1 伤的重大急性职业性伤害事故的发生。焊接氩气窒息事故一、事故经过2006 年 7 月 23 日在某项目中，焊工秦某在焊接完 30 寸管的焊口后，在进入管内看里口时发生氩气中毒，昏到在管内，经抢救无效死亡。二、事故原因分析1、 工人安全意识很差，自我保护能力很差；2、 施工技术交底工作做得很差，风险分析工作做得很差；3、 施工过程管理存在问题，票证书制度在项目上没有得到彻

4、底执行。风镐错接气源 氮气引起窒息一、事故经过2001 年 6 月，湖南省某石油化工厂进行装置扩容改造。施工单位在生产装置内实施土建挖孔桩作业，作业人员使用的工具为压缩空气驱动的风镐。桩孔为一个直径 13m、深 11m 的井孔。施工作业第一天一切正常，第二天，井孔挖至 3m，作业前进行了氧含量、可燃物、有毒物分析(氧含量 197，可燃物、有毒物含量未检出)，并办理了进设备作业票。作业开始，工人下井 5 分钟后出现胸闷、头昏的症状，当事人自认为是身体不适，出井换人作业，换人后，井下人员仍出现胸闷、头昏的症状，领班人员感到情况不对，向安全管理人员报告。安全管理人员赶到现场，当即从井孔内取样分析，分

5、析结果：氧含量 10、可燃物含量、有毒物含量未检出。对施工人员进行询问并对施工工具进行检查发现：风镐气源被错接在氮气管线上。二、事故原因分析施工单位未经生产单位同意擅自动用气源将氮气引做动力驱动风镐是事故的直接原因。第一天施工时井孔较浅氮气浓度不高，作业人员感觉不到，第二天井孔深度增加，风镐喷出的氮气在并内聚集，使氧含量下降，作业人员出现窒息症状。三、事故教训：施工单位进入化工生产装置施工，不得动用生产现场生产设施(开关、阀门、按钮)，如确实需要动用装置内的设施，必须经生产装置工艺负责人同意、由生产操作人员配合、监护下完成。丹阳市某集团化工助剂厂“1117”重大中毒窒息死亡事故丹阳市某集团化工

6、助剂厂“1117”发生三死二伤重大死亡事故后，镇江市和丹阳市政府的领导极其重视，与有关部的负责人迅速赶到现场处理事故，并及时向省有关部门作了汇报。省劳动厅、总工会、化工厅的领导接到报告后立即赶到事故现场，对该事故的调查处理提出意见和要求。据此我们镇江市与丹阳市有关部门的人员成立了事故调查组对“1117”重大死亡事故进行了调查，调查报告如下： 一、一、 、事故经过、事故经过 1993 年 3 月该厂根据市场的调查后。决定新上硝酸铅项目，租赁给本厂副厂长陆筱平，并向丹阳市计划与经济委员会和丹阳市环境保护局申请硝酸铅、三盐基硫酸铅的项目。以上两单位均作了批复。1999 年 5 月份和 6 月份、省石

7、化厅会同省环保局、省固废中心、镇江市环保局等单位的代表到该厂硝酸铅车间实地考察，并在南京和丹阳两地听取了该厂的情况报告和产品介绍。经评审认为该项目的技术路线可行，同时对该产品的销路、风险作了肯定的评价和评估。确认符合环境影响评价技术导则的规定：经镇江市环保局、省石化厅初审同意及丹阳市环保局终审批准同意该厂于 l999 年 8 月 1 日试产：在整个试产过程中，厂方发现该生产工艺设备上还存在一些缺陷，即转化池与反应釜不配套，盐析池与离心机不配套，严重影响到生产工艺的优化。为了进一步完善工艺配套设施，决定在转化车间增设一座转化池。并向丹阳市环保局提交了关于增设一座转化池和盐析池的申请报告 ，丹阳市

8、环保局 1999 年 10 月21 日批准同意增设后，该工程于 10 月 22 日即行动工，1 月 30日结束。转化达池的作用是：将原料烟道灰 (主要成份为废铅粉末） 、自来水和炭酸氢氨搅拌成混合物。该池基建工程完工后。承租方分管技术和经营的负责人戴森林于 11 月 1 日曾下到池底(池深 2.6m、直径 2.4m)检查工程质量情况，未发现任何异常情况，并于 11 月 11 日开始安装转化池 PVC 内衬(防漏及光滑)。施工三天，前后有四人下池。11 月 13 日助剂厂对转化池进行了充注水试漏，经检查未发现任何漏水及其它问题后，于 11月 14 日将池内试漏的清水抽掉，池底仅剩下部分余水，约

9、0.3米深，拟作使用前清洗用水。这以后一直未有人下过池，也未经任何施工。直至 11 月 17 日由车间主任褚振宽带领三名工人，对该转化池安装搅拌机减速器（减速器安装在转化池池口平面的搅拌机上，作池内搅拌减速用） 。在安装过程当中，无任何人发观有异常情况和不良反应。13 时 45 分时，正在安装的车间主任褚振宽不慎跌落到池底，且马上出观昏迷发抖等现象。一起工作的三人均认为他是摔伤所致，庄武忠、陆仁山两人立即下池抢救褚振宽，当他俩下到池底准备扶起褚振宽的同时也昏到并拌有发抖现象，当时三人都未能说上一句话。池上面的人此时已感到问题的严重即大喊“救人” ，很快有几人赶到现场，见池内三人的情况，又误认为

10、是触电所至，急叫人拉下总电闸，随后单位领导及其他员工均赶到现场。庄荣锁在关总电闸后从梯子上第一个又下池底，紧跟随的沈江辉也下到池底，可当他俩下到池底后，摇晃两下又跌倒昏迷在池内。这时候池上的救援人员意识到根本不是触电所至，可能是由其它原因危及着池内五人。此时在场的领导和职工都坚决阻止其他人再下池救人，立即用钉钯将五人全部救出池外，并快速请求了外界的支援，及时向当地 110、120、派出所和消防队等单位打电话报告，这些部门的人员立即赶赴现场协助抢救，将救出的五人急送丹阳市人民医院救治。这起事故从发生到伤员全部送到丹阳市人民医院历时 40 分钟，在抢救时间和措施上都尽了最大努力，不幸的是庄荣锁、陆

11、仁山、庄武忠三人经丹阳市人民医院抢救无效死亡。褚振宽、沈江辉二人经抢救现已治愈出院。 事故发生后，省劳动厅、省总工会、省化工厅、省防疫站、镇江市和丹阳市政府的领导和有关部门都非常重视，专门组织有关部门的人员到现场调查取样分析。丹阳市委书记、市长亲自到医院看望了病人，指示全力抢救伤者；积极做好善后工作，严肃处理责任者。二、事故原因分析二、事故原因分析 (一)直接原因：该厂硝酸铅车间生产中的反应釜产生大量二氧化碳，沉积到新安装转化池内，由于一名安装人员不慎跌落到池底，其它人员相继下池抢救时中毒，这是造成这次急性二氧化碳中毒事故的直接原因。事故发生后，江苏省、镇江市和丹阳市三级的化工部门、卫生防疫部

12、门和医院的技术专家乡次抽取物质进行化验分析，一致都认为造成事故的直接原因是化学气体中毒窒息。省卫生防疫站派员用进口仪器到该厂取样化验检测未果。丹阳市公安局和江苏省公安厅法医进行尸检也没有明确结论。丹阳市人民医院医疗报告的结论为氨气中毒和慢性铅中毒。化工专家倾向氨气中毒、一氧化碳或二氧化碳中毒。鉴于以上情况，二 OOO 年一月七日，我们邀请了镇江市化工局、镇江市卫生防疫站，丹阳市人民医院、丹阳市卫生防疫站、丹阳市公安局、某集团公司等单位的专家，对事故直接原因进行了分析，专家认为硫化氢、氦气、氮氧化物中毒的可能性小，一致认为死因主要是急性二氧化碳中毒(即二氧化碳中毒窒息，详见专家小组“关于某集团化

13、工助剂厂1117重大事故死亡原因的分析纪要”)。 （二）事故的间接原因： 1、该企业对硝酸铅产品生产过程中，可能产生的有毒有害气体不了解、不清楚，只是依靠聘请的技术人员，在生产过程中没有采取必要的防护措施，是这起事故发生的间接原因之一。2、该项目示通过劳动安全卫生“三同时”审查，产品没有领取化学危险物品生产许可证 ，安全管理不力是这起事故发生的间接原因之二。 三、事故的责任分析三、事故的责任分析 1、该厂副厂长硝酸铅车间承租陆筱平忽视安全生产，对该产品的生产特性认识不足，试生产过程管理不当。对这起事故的发生负有主要责任。 2、承租方分管技术和经营的负责人戴森林，对该产品的生产特性认识不足，在试

14、生产过程中，对不安全因素采取的措施不力，对这次事故的发生负有重要责任。 3、助剂厂厂长、法人代表徐建将该车间租赁后，放弃了安全管理职责、忽略安全生产，对这是事故负有直接领导责任。4、珥陵镇乡镇企业管理服务站站长张菊生，对该厂的安全生产未进行有效的管理监督，对这次事故负有管理责任。 5、珥陵镇党委副书记，经济实业公司总经理陈国强、对企业安全生产管理工作重视不够，抓管理不力，对这起事故负有领导责任。 四、事故处理意见四、事故处理意见 1、建议珥陵镇政府撤销陆筱平副厂长职务。鉴于此事故发生在乡镇企业，且陆筱平不是国家工作人员，而是承租人，给予经济罚款 2 万元。 2、调查组认为戴森林不适合继读担任该

15、厂硝酸铅生产的技术管理职务，建议珥陵镇政府按程序解聘，并给予经济罚款3000 元。 3、建议珥陵镇政府对该厂厂长、法人代表徐建给予行政记过处分。 4、建议珥陵镇政府对珥陵乡镇企业管理服务站站长张菊生给予行政警告处分。 5、建议珥陵镇党委副书记、经济实业公司总经理陈国强向丹阳市行政作出书面检查。 6、建议珥陵镇政府责令该企业停产整顿。 五、整改措施建议五、整改措施建议 认真吸取教训，防止各类事故特别是这类事故的发生，建议采取以下整改措施： 1、建议丹阳市政府、安委会针对 “1117”事故的发生，立即开展安全生产大检查，要根据各类企业、行业、设备的特点，对全市的安全生产进行全面的拉网式检查，尤其要

16、将全市化工企业的安全生产及对化学危险物品生产许可证领取情况作为重点检查内容。 2、建议丹阳市政府及有关部门针对这起事故，采取有效措施，进一步明确新建、改建、扩建工程项目劳动安全卫生“三同时”审查的有关规定和化学危险物品生产许可证的领取，并严格把好审批关。各化工企业必须严格执行，要全面落实各部门和人员的安全生产责任。 3、建议丹阳市政府、各有关部门及珥陵镇政府，切实加强对该企业停产整顿情况的检查和督促工作，该项目必须经劳动安全卫生“三同时”审查通过，领取化学危险品生产许可证，达到安全生产的基本条件，并由丹阳市政府批准同意后，方可恢复生产。 4、建议丹阳市政府和珥陵镇政府认真吸取“1117”重大死

17、亡事故教训。举一反三，采取各种有效措施，切实抓好安全生产工作，防止各类事故的发生，特别是要杜绝此类事故的重复发生，为丹阳市及珥陵镇的经济发展创造良好的安全和社会环境。不戴防毒面具作业氰化物中毒死亡一、事故经过一、事故经过 2000 年 12 月 22 日凌晨，某公司车间一班班长班前检查时发现吸收液循环泵流量偏低，提醒副操巡检时注意防冻。2 点30 分左右，该车间丙酮氰醇工段化工一组副操，在没有戴防毒面具、没有带氢氰酸报警仪，并在没有得到当班班长指派的情况，一人违章进入现场，处理吸收液管线。2 点 50 分左右，班长及主操发现丙酮氰醇控制室固定式氢氰酸报警仪报警，班长立即带人到现场进行检查，在丙

18、酮氰醇泵房西侧门口内，发现一组副操中毒倒地。班长等人立即将其移至门外空气新鲜处，进行人工呼吸并注射抗氰针，同时向急救站报告。3 点 03 分左右，一组副操被送至吉化职工医院，经抢救无效死亡。 二、事故原因二、事故原因 经过联合调查组调查、分析，确定发生这起事故的原因是：1、作业者违反工厂安全规章制度，违章作业。 2、作业者思想麻痹大意，自我保护意识差。 3、当班班长对班组人员管理不严。 4、车间领导对安全工作重视不够，对职工教育不够。 三、预防措施三、预防措施 1、认真学习和严格执行各项规章制度，狠抓各种习惯性违章，强化安全监察。凡是进入有毒区域作业，必须两人以上，带好便携式报警仪、戴好面具、

19、穿防护鞋。违反规定者，一律按违章作业处理。 2、加强氰化物防护和防治知识培训，提高车间领导、职能人员及班组长的安全管理水平，堵塞漏洞，杜绝类似事故的重复发生。某水电工程局一支洞工程队一氧化碳中毒一、事故概况及经过1959 年 6 月 22 日 13 时 20 分，某水力发电工程局龙亭工程处一支洞工程队，因在隧洞内用汽油点灯失火，引起一氧化碳中毒事故，造成职工中毒死亡 11 人，重度、轻度中毒 58 人。6 月 21 日 12 时，古田水电站停电。龙亭工程处一支洞工程队为了确保完成 6 月份施工计划，决定停电期间，上游工作面进行规格整修，在长达 1000 米的隧洞内，用 15 盏汽油灯作为洞内照

20、明。因上游工作面空气稀薄，汽油灯点不着，时明时灭，即停止了清渣作业。6 月 22 日 7 时，接班的风钻工 14 人在下游工作面整修时，因仓库保管员不在，工人没有领到煤油。工程队芦队长叫值班技术员冯某先到机车班拿点汽油用，冯某即拿汽油约 6 千克回到设在隧洞内的检修间，交由雇来的两个临时汽灯修理工协助修理汽灯。王某等人先后点燃了四盏灯，当在工作台上继续点灯瞬时喷出烈火，火焰很高，工作台上也有一团火。当即王某取水往上泼，陈某拿来竹扫把扑打，都没能扑灭，而且火又将装有 4 千克柴油的油盆引燃，火势迅速蔓延扩大，瞬间整个检修间烧成火海。火灾燃烧造成洞内烟气十分大，虽然经向洞内由压风机送风，但终因浓烟

21、中毒昏倒和死亡 69 人。二、事故原因分析1这次火灾中毒事故的发生，直接原因是严重违反安全规程。在洞内检修间点油灯是错误的，风钻检修间全部是竹木结构，而且室内装有柴油 100 千克、机油 16 千克、煤油 18 千克。木结构工作台上还放着两个洗机件的油盆，内有柴油 4 千克，此室本是严禁烟火之处，反而在此室点灯。2职工点灯用油错误，且是领导让做的。因为是燃油引起的火灾，初始燃烧不应用水去泼浇和用扫把扑打，这样不仅没将火扑灭，反而助火迅速蔓延，说明十分缺乏灭火常识。违章作业导致硫化氢中毒一死一伤一、事故经过 2000 年 8 月 10 日，某油气田分公司某油气矿净化厂引进车间在吸收塔检修清除塔底

22、淤泥。9 时 30 分第一组人员从塔底撤出后，用水冲洗塔底，直到出干净水，第二组人员 1 人下塔，1 人在塔上部监护，联络中断后监护人员下塔，发生两人硫化氢中毒。由于吸收塔空间狭小，施救困难，11 时 20 分救出 1人，12 时 30 分左右救出另 1 人，其中 1 人送遂宁市急救中心经抢救无效死亡。 二、事故原因 1直接原因：吸收塔塔底残渣夹带硫化氢释放，引起塔底硫化氢浓度升高，导致中毒。 2间接原因：现场存在违章作业。冲洗后未对硫化氢浓度进行重新检测，监护人下塔施救不戴防毒面罩，造成本人中毒，延误施救时间和增加施救难度。 3管理原因：领导思想麻痹，工作不扎实，放松了安全警惕；大修的组织管理责任不清，安全职责不落实；开发部门对大修的过程控制不力，未对大修方案和技术措施进行审查；安全部门对大修监督不到位，未实行有效监督。 三、责任者处理 对监护人员、引进车间副主任、大班班长给予行政记过处分；对引进车间主任给予撤销车间主任职务的处分；对净化厂厂长给予行政警告处分，副厂长、生产办主任给予行政记过处分；对矿长、开发部副部长，以及技安环保部、开发事业部、计划财务部等有关人员和部门给予通报批评。