儿童急性淋巴细胞白血病诊断指南与操作规范.doc

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1、儿童急性淋巴细胞白血病儿童急性淋巴细胞白血病诊断指南与操作规范诊断指南与操作规范【诊断及诊断依据】根据临床诊疗指南小儿内科分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)， 诸福棠实用儿科学(第七版)(人民卫生出版社),血液病诊断及疗效标准(第三版)(张之南、沈悌主编著，科学出版社)。(一)体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。(二)血细胞计数及分类。(三)骨髓检查：形态学(包括组化检查)。骨髓原始幼稚细胞30%. (四)免疫分型。(五)细胞遗传学：核型分析，FISH(必要时)。(六)白血病相关基因。【危险度分组标准】(一)标危组：必须同时满足以下所有条件：1.年

2、龄1 岁且10 岁；2.WBC50109/L；3.泼尼松反应良好(第 8 天外周血白血病细胞1109/L)；4.非 T-ALL；5.非成熟 B-ALL；6.无 t(9;22)或 BCR/ABL 融合基因；无 t(4;11)或 MLL/AF4融合基因；无(1;19)或 E2A/PBX1 融合基因；7.治疗第 15 天骨髓呈 M1(原幼淋细胞5%)或 M2(原幼淋细胞 5%-25%)，第 33 天骨髓完全缓解。(二)中危组：必须同时满足以下 4 个条件：1.无 t(9;22)或 BCR/ABL 融合基因；无 t(4;11)或 MLL/AF4融合基因；2.泼尼松反应良好(第 8 天外周血白血病细胞1

3、109/L)；3.标危诱导缓解治疗第 15 天骨髓呈 M3(原幼淋细胞25%)或中危诱导缓解治疗第 15 天骨髓呈 M1/M2；4.如有条件进行微小残留病(MRD)检测，则第 33 天MRD102。同时至少符合以下条件之一：5.WBC50109/L；6.年龄10 岁；7.T-ALL；8.t(1;19)或 E2A/PBX1 融合基因阳性；9.年龄1 岁且无 MLL 基因重排。(三)高危组：必须满足下列条件之一：1.泼尼松反应不良(第 8 天外周血白血病细胞1109/L)；2.t(9;22)或 BCR/ABL 融合基因阳性；3.t(4;11)或 MLL/AF4 融合基因阳性；4.中危诱导缓解治疗第

4、 15 天骨髓呈 M3；5.第 33 天骨髓形态学未缓解(5)，呈 M2/M3；6.如有条件进行 MRD 检测，则第 33 天 MRD102，或第12 周 MRD103。【选择治疗方案的依据】根据临床诊疗指南小儿内科分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)， 诸福棠实用儿科学(第七版)(人民卫生出版社)(一)初始诱导化疗方案：VDLP(D)方案：长春新碱(VCR)1.5mgm-2d-1，每周 1 次，共 4 次，每次最大绝对量不超过 2mg；柔红霉素(DNR)30mgm-2d-1，每周 1 次，共 2-4 次； 左旋门冬酰胺酶 (L-asp)5000-10000um-2d-1，共6-10次；泼尼

5、松(PDN)45-60mgm-2d-1，d1-28，第 29-35 天递减至停。或者 PDN45-60mgm-2d-1，d1-7，地塞米松(DXM)6-8mgm-2d-1，d8-28，第 29-35 天递减至停。PDN 试验 d1-7,从足量的 25%用起，根据临床反应逐渐加至足量，7 天内累积剂量210mgm-2，对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量(0.2-0.5mgkg-1d-1)，以免发生肿瘤溶解综合征，d8 评估。(二)缓解后巩固治疗：1.CAM 方案:环磷酰胺(CTX)800-1000mgm-2d-1，1 次；阿糖胞苷(Ara-C)75-100mgm-2d-1 ，共 7-8 天；6-

6、巯基嘌呤(6-MP)60-75mgm-2d-1 ，共 7-14 天。中危组患者重复一次 CAM 方案。2.mM 方案：大剂量甲氨喋呤 (MTX)3-5gm-2d-1,每两周1次，共4次；四氢叶酸钙(CF)15mgm-2 ，6 小时 1 次，3-8 次，根据MTX 血药浓度给予调整；6-MP 25mgm-2d-1 ,不超过 56 天，根据 WBC 调整剂量。上述方案实施期间需要进行水化、碱化。(三)延迟强化治疗：1.VDLP(D)方案：VCR 1.5mgm-2d-1，每周 1 次，共 3 次，每次最大绝对量不超过 2mg；DNR或阿霉素 (ADR)25-30mgm-2d-1，每周1次，共1-3次

7、； L-asp 5000-10000um-2d-1，共 4-8 次；PDN 45-60mgm-2d-1或 DXM 6-8mgm-2d-1，d1-7，d15-21。2.CAM 方案:CTX 800-1000mgm-2d-1，1 次；Ara-C 75-100mgm-2d-1，共 7-8 天；6-MP 60-75mgm-2d-1，共 7-14 天。中危组患者中间插入 8 周维持治疗(即用 8 周 6-MP+MTX方案，具体方案见下)。之后，中危组患者重复一次上述VDLP(D)和 CAM 方案。(四)维持治疗方案：1.6-MP+MTX 方案：6-MP 50mgm-2d-1，持续睡前空腹口服；MTX 1

8、5-30mgm-2，每周 1 次，口服或肌注，持续至终止治疗(男 2.5-3 年，女 2-2.5 年)。根据 WBC 调整方案中的药物剂量。2.VD 方案(6-MP+MTX 方案期间每 4-8 周插入)：VCR 1.5mgm-2d-1，1 次，每次最大绝对量不超过 2mg；DXM 6-8mgm-2d-1，d1-7。(五)中枢神经白血病(CNSL)的防治：腰穿及鞘内注射至少16-24 次。根据危险度分组可单用 MTX 或三联鞘注，具体药物剂量如下：MTX：年龄 36月12.5mg；Ara-C：年龄 36月35mg；DXM：年龄 36月5mg。初诊时即诊断 CNSL 的患儿，年龄36 月12.5m

9、g；Ara-C：年龄 36月35mg；DXM：年龄 36月5mg。初诊时即诊断 CNSL 的患儿，年龄1 岁不放疗，年龄1 岁者，需接受相应剂量头颅放疗。(六)治疗后恢复期复查的检查项目。 1.血常规、肝肾功能、电解质。2.脏器功能评估。 3.骨髓检查(必要时)。 4.微小残留病变检测(必要时)。 (七)化疗中及化疗后治疗。1.感染防治：(1)给予复方磺胺异噁唑预防卡氏肺孢子虫肺炎；(2)发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类(或青霉素类)抗炎治疗，3 天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结

10、果选用相应抗菌药物；(3)严重感染时可静脉输注丙种球蛋白。2.脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化。3.成分输血: 适用于 Hb80g/L,PLT20109/L 或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。4.造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值(ANC)1.0109/L，可使用 G-CSF 5gKg-1 d-1。5.如果出现对普通大肠杆菌门冬酰胺酶过敏，则需要使用培门冬替代。 (八)出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。(九)有无变异及原因分析。1.治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。2.若治疗过程中出现 CNSL，按照 CNS 规范进行治疗。3.治疗期间髓内和/或髓外复发者退出此路径。