小儿肾功能衰竭诊断指南与操作规范.doc

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1、小儿肾功能衰竭小儿肾功能衰竭诊断指南与操作规范诊断指南与操作规范一、急性肾衰竭【诊断及鉴别诊断】诊断 ARF 主要根据临床少尿特点，结合氮质血症、水钠潴留、高钾血症、代埘性酸中毒等即可诊断。新生儿期尿量lO00ml，多继发于氨基糖苷类抗生素及造影剂造成肾损害，临床表现较少尿型轻，并发症少，病死率也低。鉴别诊断中应注意：1. 排除肾后性应注意仔细询问病史及体检。急性梗阻常伴有腹痛，下尿道梗阻膀胱多胀满，影像学检查 B 超可发现肾脏体积增大，可有肿瘤、结石、畸形等改变，并可见梗阻水平以上的肾盂、输尿管或膀胱扩张。2肾前性与肾性肾功能衰鉴别要点 病史中肾前性肾衰竭有引起脱水、血容量不足的病史，如呕吐

2、、腹泻、尿量减少等，体检时常有脱水征及血压偏低，尿常规检查多无明显异常。鉴别困难时需进行：(1)补液试验：2：l 等张液 1520ml/kg 半小时内输入，尿量明显增加为肾前性少尿，如尿40ml/h 乃肾前性肾衰竭，需继续补液改善循环；如尿量虽增加，但43mmol/L 或每日以10mmol/L 递增；(5)持续难以纠正的酸中毒；(6)需除去可透析的有害物质，如引起中毒的药物、毒素和毒物。血液透析奏效快，患儿病情紧急或合并多脏器衰竭和心血管功能不稳定的 ARF 患儿可选用连续性肾脏替代治疗。腹膜透析与血液透析对于改善肾功能、电解质紊乱和酸中毒同样有效，且适合基层医院开展。日前多主张及早透析、预防

3、性透析，为 ARF 患者行血液净化不是传统意义上的“肾脏代替”，而是一种“肾脏支持”，因此ARF 何时行血液净化治疗不能拘泥于血肌酐的值，而应更注重临床病情及其他器官的损害情况，如发生明显少尿或无尿、高钾，重度酸中毒，特别有水负荷或肺水肿等情况即应透析，这样能尽早清除体内过多的水分和代埘产物，改善内环境，预防和治疗电解质紊乱和酸碱紊乱，预防并发症，为原发病的治疗和支持疗法创造条件。二、慢性肾功能衰竭【定义及分期】慢性肾功能不全是由多种肾脏疾患引起的慢性持久性的肾功能减退，导致含氮代谢产物在体内潴留，水电解质及酸碱平衡失调，呈现全身多系统症状的一个临床综合征。分期：根据1998 NAPRYCS

4、所用肾功能不全分期划分标准，可根据Sehwartz 公式计算的 Ccr 估测 GIR，轻度 GFR 5075ml.min -11.73m2 (可无临床症状)，中度 GFR2550mlmin -11.73m2 (可有贫血、酸中毒、夜尿、乏力)，重度 GFR 10-25mlmin -11.73m2 (有明显消化道症及贫血体征，可有代谢性酸中毒及钙、磷代谢异常), 终末肾病 GFR10mlmin -11.73m2 (有各种尿毒症症状，包括消化、神经、心血管系统功能异常，水、盐代谢紊乱，酸碱失衡明显，严重贫血)【治疗原则】虽然造成慢性肾功能不全的一些原发病尚无特异治疗方法，但有相当一部分因素引起的肾功

5、能损害是可逆的，如感染、尿路梗阻、脱水、有效循环血量的减少等，及时去除诱因，肾功能仍有部分或全部恢复的可能。 有些治疗能延缓慢性肾功能不全的发展。 对于非终末期肾病采取内科保守治疗，治疗的目的是维持正常的生长发育及社会功能。 治疗包括调节水电解质紊乱，纠正酸中毒，预防肾性骨病的发生，提供足够的热卡及能量和营养。1饮食治疗： 提供 100%的 RDA 热卡饮食，必要时可行鼻饲或胃造瘘协助食物的摄入，因机体对胰岛素反应低下，在进食碳水化合物时应注意检测血糖水平，防止高血糖的发生。因过多的蛋白摄入可加速肾功能的恶化，因此建议当 GFR 下降至 50%或以下须限制蛋白的摄入。GFR5ml.min -1

6、.1.73m2 者供蛋 0.6g.kg-1.d-1，其中高生物价优质蛋白0.35 g.kg-1.d-1，血液透析及腹膜透析病儿适当增加蛋白摄人。2贫血的治疗： 一般不主张常规输血治疗，因输血可进一步抑制促红素的分泌，但当 Hb30%,Hb 维持在 110-120g/L，初始剂量平均每周 50-150U/kg，剂量需个体化以达到最佳治疗目的，一般调整至每次 25U/kg，促红素的副作用有高血压、抽搐等。3高血压的治疗：首先限制钠的摄入，肥胖儿应减肥，好静者应加强体育锻炼，有症状者需要药物治疗，首选血管转化酶抑制剂。4 酸中毒的治疗： 限制蛋白摄入有一定疗效，一般给予碱剂治疗 NaHCO3，2-4

7、mmol. kg-1.d-1，使血碳酸氢盐浓度最低维持在 20-22mmol/L5高血钾的治疗：纠正酸中毒，限制钾的摄入，防止异生作用。急性高钾血症，应给予积极的内科治疗或透析治疗。6肾性骨病的治疗：肾性骨病是可以预防的， 许多相关的副作用可以通过补钙，补充活性维生素 D(如罗盖全、骨化三醇)的治疗而减少到最低程度， 骨化三醇剂量 0.25-1.5ug/d，使磷维持在正常水平而钙在正常的高限水平，但应注意钙磷乘积应在 70 或以下，否则易引起转移性钙化、组织损伤，进一步加剧肾功能的损伤。7身材矮小的治疗：评价慢性肾衰的治疗是否成功一个重要因素即患儿是否在身高及体重方面保持一定的生长速率&，重组人生长激素治疗肾衰患儿已开始试用于临床， 并取得了一定的疗效。8肾替代治疗是终末期肾衰患儿的生命的保障和未来的希望! 包括透析和移植，其中自动腹膜透析技术利用自动腹膜透析仪在晚间睡眠时进行腹膜透析，使患儿白天上学，维持透析可保持良好生命质量，但不能保证正常发育。移植可保持良好生命质量，为儿童提供良好康复和正常发育，但受者必须维持免疫抑制治疗。