帕金森病立体定向核团毁损手术操作规程.wps

《帕金森病立体定向核团毁损手术操作规程.wps》由会员分享，可在线阅读，更多相关《帕金森病立体定向核团毁损手术操作规程.wps（20页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、帕金森病立体定向核团毁损手术操作规程一丘脑切开术【适应证】1 以震颤和僵直为主要表现，已影响生活和工作能力的单侧或双侧病变。2 病程在一年以上，长期服药无效或不能继续接受药物治疗，疾病进行性缓慢发展者。3 年龄白质灰质脑室。脑深部核团的阻抗一般为400500。 电刺激对靶区进行电刺激是检查电极位置的常用方法，电刺激时可用微电极或粗电极，通常选用后者，因为其使用起来安全、 简单、 快速、 便宜，且可同时进行毁损，但精度不如微电极。 常用的刺激参数为：感觉 50100Hz，运动 2Hz，脉宽1ms，持续电流。 可以确定电极与内囊、腹尾核（Vc）和视束的距离，并进行相应的调整。 如感觉和运动的刺激强

2、度分别大于 0.5V 和 1.0V，可以确定毁损灶不会影响内囊、腹尾核和视束。 如感觉刺激强度小于 0.5V，则需向前调整靶点。 如运动的刺激强度小于1.0V，则需向内侧调整靶点。 微电极记录通过微电极技术可以探测到丘脑靶区特定细胞的电活动情况。 Vim核的电活动特征为：高波幅的背景电活动中的高尖波放电，并可观察到与对侧肢体震颤同步的自发性、 节律性、 集束性尖波放电。 对侧肢体关节活动时，可观察到与震颤同步的节律活动。 射频针机械损伤反应当射频针到达靶点后，由于穿刺可引起丘脑的微小损毁效应，可观察到患者的震颤症状减轻或停止。7 毁损目标点：电生理方法验证靶点准确无误后，即可进行毁损。目前较理

3、想的毁损方法是温控射频热凝法，它根据电极裸露部分的长短和粗细，通过温度调节，使毁损灶的大小和范围达到可控的要求。毁损灶以6mm6mm9mm为好。 以直径为1.2mm，裸露 2mm的毁损电极为例。 首先行实验性毁损（温度 45，持续 60S），进一步验证靶点，防止发生不可逆的神经功能障碍。 如果出现神经功能障碍，则需要调整靶点。上述验证无误后，可进行正式毁损，通常在 ACPC 平面、其上3mm 进行毁损，毁损参数为：温度为 6070，时间为 6070s。如果毁损后，仍有震颤残留，可考虑 ACPC 平面下 2mm 处再进行毁损，以阻断苍白球和小脑的纤维传入。【注意事项】1 靶点定位要准确。2 毁损

4、灶形成要确实。3 术中要反复检查患者强直及震颠的改善精况，必要时重复或调整靶点后热凝，直至效果满意而又不影响肢体的感觉和运动功能为止。4 术中发现穿刺道或靶点出血，要及时局部注射凝血酶止血，并且密切观察病情变化。5 术中微电极记录时，如果记录到感觉性反应说明电极已穿过 Vim进入 Vc核。6 术后最初 2448h 要常规进行心电监护及血压检测，并观察患者瞳孔、神志及肢体活动情况。7 双侧丘脑切开术的并发症发生率较高，因此禁止同期做双侧丘脑切开术，如确实需要，也应在术后半年再考虑。【并发症】1 运动障碍：偏瘫，多因定位误差、血管损伤、血栓和水肿等累及内囊所致。 平衡障碍，容易发生在毁损灶位置偏低

5、或偏于后下方的患者中，可能系小脑皮层通路阻断的后果。 多动症，系损伤丘脑底核所致。运动障碍多为暂时性的，但少数可长期存在。2 感觉障碍：术后部分患者会出现对侧肢体麻木感，以上肢远端、面部常见，可能为 Vc 核受刺激所致，通常为暂时性的，但少数可长期存在。3 言语障碍：主要表现为音量减小、构音障碍和失语症。常发生在主侧半球单侧手术者，多为暂时性，常于数周后缓解，但有一部分患者可能会长期遗留有命名障碍、言语错乱等。4 精神障碍：表情淡漠，性格改变。对于优势半球的手术，可出现计数、 算术、 词汇、 造句等口语功能障碍。 对于非优势半球手术，构图、 造型等空间形象功能影响较多。5 颅内出血：可因血管直

6、接损伤、毁损灶局部出血或脑脊液丢失过度造成皮层血管撕裂出血所致。高血压、动脉硬化等是颅内出血的常见诱发因素。 出血多呈急性。 患者术后逐渐出现偏瘫、 意识障碍、 颅压增高表现，应考虑出血的可能，宜及时复查头颅 CT，及早确诊并作相应的处理。二苍白球切开术【适应证】1 明确诊断为帕金森病。2 以僵直和运动迟缓为主要表现。3 左旋多巴治疗有效，但药效减退或出现副作用。4 年龄70 岁。5 无认知功能障碍。【禁忌证】同“丘脑切开术”。【术前准备】同“丘脑切开术”。【操作方法及程序】1 安装头架：同“丘脑切开术”。2 确定入颅点：通常选择眉间后11cm，中线旁开 34cm处为入颅点。3 影像扫描：同“

7、丘脑切开术”。4 确定毁损靶点：目前常选用 Gpi 核的后腹部为毁损靶点，靶点坐标为：X 轴在中线旁开 1722mm，Y 轴在 AC-PC中点前 23mm，Z 轴位于 AC-PC平面下 46mm。苍白球的感觉运动区的排列是有躯体定位的，下肢代表区偏上偏内，而上肢代表区偏外偏下。5 引导电极到达颅内预定靶点位置：同“丘脑切开术”。6 电生理测试验证所选靶点的准确性：由于苍白球及其临近解剖结构的大小、部位和形态可能存在个体差异，因此电生理定位是必不可少的，常用的方法为电刺激和微电极记录。 电刺激用于确定电极与内囊、视束之间的相对位置，预计手术效果或可能产生的并发症。通常选用粗电极进行刺激。常用的刺

8、激参数为：感觉 50100Hz，运动 25Hz，脉宽 1ms，持续电流。皮质延髓束和皮质脊髓束位于Gpi 的后内侧，受刺激后会出现同步运动反应（如面、舌），如刺激电压小于 2V 即出现上述反应，则应将电极向上外侧进行调整。 视束位于 GPi的腹侧，刺激可诱发对侧视觉反应（如闪光或色觉），如刺激电压小于4V 即出现，则应将电极向上调整。 微电极记录通过微电极技术可以探测到苍白球内不同区域的特定细胞电活动情况。 苍白球外侧部的电生理特点是，背景噪声低，伴有不规则或间歇性爆发放电，有两种特殊类型放电：低频放电（1020Hz）和高频放电（4060Hz）。经过内髓板时有一个短暂的相对安静期(11Hz左右

9、)。进入 Gpi 后常出现持续高频高幅值细胞放电信号（8090Hz），可听到连续、爆破样背景噪音，部分以震颤为主的患者在Gpi 可记录到与震颤频率一致的电活动节律。微电极进入视束后，动作电位突然下降或消失，可有不规则的单个小细胞电活动。 闪光刺激时可记录到与闪光频率一致的诱发电信号，患者闭眼时可看到闪光或电弧光现象。7 毁损目标点：电生理方法验证靶点准确无误后，首先行实验性毁损（温度45，持续 60S），进一步验证靶点，防止发生不可逆的神经功能障碍。如果出现神经功能障碍，则需要调整靶点。上述验证无误后，可进行正式毁损，通常从 ACPC 平面下 6mm 开始进行毁损，毁损参数为：温度为 6070

10、，时间为 6070s。向上每隔 23mm 毁损一点，总共毁损34 个点。【注意事项】1 靶点定位要准确。2 毁损灶形成要确实。3 术中要反复检查患者强直及震颠的改善精况，必要时重复或调整靶点后热凝，直至效果满意而又不影响肢体的感觉和运动功能为止。4 术中发现穿刺道或靶点出血，要及时局部注射凝血酶止血，并且密切观察病情变化。5 术后最初 2448h 要常规进行心电监护及血压检测，并观察患者瞳孔、神志及肢体活动情况。6 对于双侧手术，存在争议。如需行双侧手术，最好分阶段进行。【并发症】同“丘脑切开术”。视束损伤。三丘脑底核切开术【适应证】1 以单侧症状为主，表现为震颤、僵直、运动迟缓或运动不能等。

11、2 伴有中线症状：起步困难、 步态僵直、 面具脸、 吞咽困难、 构音困难等。3 伴有自主神经功能紊乱：多汗、流涎等。【禁忌证】同“丘脑切开术”。【术前准备】同“丘脑切开术”。【操作方法及程序】1 安装头架 、定入颅点 、影像扫描参见“丘脑切开术”。2 确定毁损靶点：毁损靶点坐标：X 轴在中线旁开 1012mm，Y 轴在 AC-PC 中点后04mm，Z轴位于 AC-PC 平面下47mm。3 引导电极到达颅内预定靶点位置：同“丘脑切开术”。4 电生理验证所选靶点的准确性：根据 CT 或 MRI 算出的坐标值只是理论上的，实际操作中变更较大，因此必须进行电生理定位。 电刺激用于确定电极与内囊和感觉核

12、之间的相对位置，预计手术效果或可能产生的并发症。通常选用粗电极进行刺激。常用的刺激参数为：感觉 50100Hz，正常阈值位 0.53V。运动 25Hz 正常阈值位在 15V。如低于正常值，则需调整靶点。如果高频刺激后出现明显的半身投掷症状或舞蹈病，则该患者不适合行该手术。 微电极记录丘脑前核群的放电频率一般在159Hz，簇状放电多见。在未定带和豆核束，细胞稀少，相对安静。 进入丘脑底核，即可听到增高的背景噪音，放电不规则且幅度较大，多表现为密集放电，频率为3717Hz。而进入黑质后，放电较规律且速快，平均为 7123Hz。5 毁损目标点：当电生理的方法验证靶点准确无误后，首先行实验性毁损（温度

13、45，持续 60S），进一步验证靶点，防止发生不可逆的神经功能障碍。如果出现神经功能障碍，则需要调整靶点。上述验证无误后，可进行正式毁损，通常在靶点进行毁损，毁损参数为：温度为 6070，时间为6070s。毁损时要密切观察患者的反应，尤其是对侧肢体的运动情况，如出现肌力下降、感觉异常、不自主运动或半身投掷，则应立即停止毁损。 如果毁损一个靶点后，症状改善满意，则结束治疗。如不满意，可再毁损另一点。【注意事项】同“丘脑切开术”。术前应向患者和家属强调术后有可能出现半身投掷和不自主运动。【并发症】同“丘脑切开术”。半身投掷、舞蹈病或不自主运动，发生率为1520，如症状较轻，可不作特殊处理，如很严重，可做同侧苍白球内侧切开术。