小脑幕脑膜瘤操作规范.wps

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1、小脑幕脑膜瘤操作规范【适应症】病人全身状况可耐受手术，且征得病人和家属同意的情况下，应积极手术治疗。【禁忌症】1. 病人全身状况不能耐受手术。2. 老年患者，且肿瘤体积较小，占位效应不显著者，可暂缓手术，定期随访。也可以选择放射外科等治疗措施。3. 病人和家属拒绝手术者。【术前准备】1.复习影像资料，包括 MRI 平扫及增强影像、CT 以及血管造影（DSA 和 MRV），详细评价肿瘤的附着部位、 生长方向、 供血动脉、 静脉窦通畅程度和重要神经结构的关系。依据附着部位肿瘤分为内侧、外侧、 后方和大脑镰-天幕等类型。 肿瘤可以从天幕上或下表面长出，注意肿瘤位于天幕上和/或下部分以及向岩斜区和大脑

2、镰方向的扩展。2.对于存在严重脑水肿者，术前可给予激素治疗。3.应用NO 或较少引起肢体瘫痪的麻醉剂，以便于术中电生理监测。4.有创动脉血压监测。5.术前30min 静脉给予抗生素（例如：成人剂量为苯唑青霉素2克或万古霉素1 克）。6.术前静脉给予甲泼尼龙40mg 或地塞米松10mg。7.给予抗痉挛药物。8.开颅前应用甘露醇。9.对于坐位或半坐位病例，需警惕空气栓塞并发症。 可采用心前区多普勒超声、中心静脉置管以及呼气末CO2 浓度监测等技术。【操作方法及程序】1.依据病灶部位和生长方向决定手术入路。2.外侧型肿瘤：(1)如果病灶位于一侧小脑幕上或慕下，可以采用一侧入路；如果肿瘤呈哑铃型生长或

3、者体积巨大，就需要从小脑幕上下联合进入。(2)侧方生长的肿瘤可以采用包绕肿瘤边缘的枕部、颞部或后颅开颅，要点是判断静脉窦是否受累。3.内侧型肿瘤：(1)小型肿瘤采用颞下入路或者经岩骨入路。(2)大型肿瘤可以采用颞下、 乙状窦前、 经迷路或迷路后入路。4.后方生长的肿瘤要求采用双侧枕叶开颅或枕下入路，显露静脉窦，必要时予以重建。5.大脑镰-小脑幕肿瘤：(1)从邻近直窦或者直窦侧壁处生长。(2)联合枕叶经小脑幕入路和枕下入路，从小脑幕上下分离肿瘤。(3)如果直窦受肿瘤侵犯或堵塞，需要切除相应部分的直窦。6.肿瘤切除原则：(1)小心动静脉结构，尤其是优势半球一侧的labb 静脉，不要过份牵拉颞后叶而

4、伤及它。(2)脑组织牵拉要轻微。(3)首先离断肿瘤血供，然后肿瘤囊内切除，最后将肿瘤包膜与邻近重要结构分离切除。(4)肿瘤前方的小脑幕切开可以较早地离断肿瘤的血供。(5)切开小脑幕时小心滑车神经。(6)横窦的处理 外侧型小脑幕脑膜瘤常累及横窦。如肿瘤引起横窦完全阻塞，可将横窦结扎后连同肿瘤一起切除。如横窦未阻塞，则应保留，与肿瘤粘着的窦壁可电凝，不予切除，待以后肿瘤复发完全阻塞静脉窦后再手术切除。7.关颅：(1)手术残腔小心止血。(2)硬脑膜严密缝合。(3)骨瓣复位，可采用钛连接片固定。8.术后：(1)类固醇激素递减至停至少一周（脑水肿严重或脑皮质侵犯可适当延长）。(2)应用抗生素24 小时。

5、(3)使用弹力袜，鼓励病人尽早下床活动防止下肢静脉血栓形成。(4)幕上开颅或小脑幕上下联合入路者，术后预防抗痉挛药物持续7 天，如有癫痫病史则需长期应用。【注意事项】1.如果开颅时或肿瘤切除时损伤了静脉窦，可以覆盖止血纱布或明胶海绵，轻轻压住以控制出血；吸引器帮助下暴露缝合漏口很少能成功；硬膜瓣翻转覆盖静脉窦损伤处或者用肌肉填塞漏口可以作为替代方法。2.小心肿瘤与邻近的重要结构粘连（例如，颅神经、脑干等）；术中不注意的牵拉损伤都可能会产生严重得后果。3.术毕需严密缝合硬脑膜。 同时肌肉、 肌筋膜以及头皮切口也需严密缝合，以防术后脑脊液漏。4.尽量避免损伤小脑外侧与上表面的粗大静脉，以防止术后小脑肿胀。同时注意labb 静脉的保护，尤其是优势半球一侧。5.术前已有脑积水者，需先行脑室外引流。6.术后注意观察呼吸、 心律和血压。 坐位手术者，术后维持半坐位，24h 后改平卧位。【并发症】1.损伤脑干、动脉和静脉结构以及穿通支。2.切开小脑幕时损伤动眼、滑车神经。3.空气栓塞，坐位时尤需注意。4.损伤labb 静脉，尤其是优势半球侧。5.脑挫伤、脑水肿或脑内血肿。6.硬膜外血肿。7.脑脊液漏。8.伤口感染。9.迟发性静脉性脑梗死或血栓形成。10. 气颅。