关于门诊慢性特殊疾病管理暂行办法.doc

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1、- 1 - 附件 3毕府规登- - -关于修改毕节市城镇职工基本医疗保险门诊 特殊疾病管理办法的通知 （征求意见稿）（征求意见稿）各县（区）人力资源和社会保障局，金海湖新区社会事务管理局：为了适应我市经济社会发展和国家有关政策调整的需要，根据中华人民共和国社会保险法有关规定和国家关于“放管服”工作要求，经研究，我局决定对毕节市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法（毕人社通2015467 号）作如下修改：1、删除第十四条第二款“定点机构须充分保障门诊特殊疾病药品供应，门诊特殊疾病病人所购药品出现缺货或断货的，应出具药品缺断货证明。门诊特殊疾病病人持两家以上（含两家）定点机构的药品缺断货证明，

2、经参保地社保经办机构电话或书面同意后可外购药品。 ”三、将第十六条第一款“门诊特殊疾病的监督管理工作，由市、县（区)人力资源和社会保障部门相关职能机构负责，监督由医疗待遇稽查机构牵头，基金监督管理机构、社保经办机构等职能部门（单位）配合。 ”修改为“门诊特殊疾病的监督管理工作由市、县（区)人力资源和社会保障部门相关职能机构（科室、单位）负责，各相关职能机构（科室、单位）要相互协作，形成监管合- 2 -力。 ”四、将第十七条“医疗待遇稽查机构要将稽查中发现的违规情况及处理意见书面通知社保经办机构，社保经办机构根据稽查意见予以处理，并将处理结果报人力资源和社会保障行政部门备案。 ”修改为“社保经办

3、机构要加强服务协议管理，医疗待遇稽查机构要加强稽查，依法依规处理管理和稽查中发现的各类问题，并将处理结果报同级社保行政部门备案。 ”本通知自公布之日起施行。附件：毕节市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法（修改版） 毕节市人力资源和社会保障局年 月 日抄送：市、县（区）社保经办机构，医疗待遇稽查机构，人力资源和社会保- 3 - 障信息机构。毕节市人力资源和社会保障局 年 月 日印发- 4 -毕节市城镇职工基本医疗保险 门诊特殊疾病管理办法（2019 年修正版）第一章 总则第一条 为保证城镇职工患门诊特殊疾病时得到及时有效治疗，提高医疗保险基金使用效率，根据毕节市城镇职工基本医疗保险暂行办法

4、（毕府通20125 号）及省人力资源和社会保障厅关于印发贵州省基本医疗保险异地就医即时结算门诊特殊疾病管理规范的通知（黔人社厅发201437 号）精神，结合我市实际，制定本办法。第二条 本办法适用于参加毕节市城镇职工基本医疗保险的所有人员（以下简称“参保人员”）。第三条 按照统一管理、分级负责的原则，市、县两级社会保险经办机构（以下简称“社保经办机构”）分别负责门诊特殊疾病的办理，同时配合其他相关职能部门做好门诊特殊疾病的监督管理。第四条 门诊特殊疾病定点医疗机构和定点药店（以下统称“定点机构”）的资格审查和资格取消按国家有关规定执行。门诊特殊疾病定点机构实行服务协议管理，服务协议由市社会保险

5、事业局拟定。第二章 门诊特殊疾病的办理- 5 - 第五条 门诊特殊疾病是指诊断明确，治疗方案相对固定，长期需要在门诊治疗或用药的慢性疾病，分限额结算病种和非限额结算病种两类。第六条 门诊特殊疾病办理条件参照贵州省城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病办证条件及毕节市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病办证条件的规定执行。办证条件如有新规定时，从其规定。门诊特殊疾病的并发症或后遗症符合门诊特殊疾病申报病种范围的，可申请办理。第七条 参保人员申请办理门诊特殊疾病，须向参保地社保经办机构提交门诊特殊疾病申请表，并提供二级（含二级）以上医院出具的近 2 年之内相关病史资料。社保经办机构收到参保人门诊特殊疾病申请

6、后，组织专家检查鉴定，对符合办理条件的给予办理。第八条 以下情况经参保地社保经办机构审查病史资料符合办理条件的，可直接办理：（一）提供近半年内省级医疗机构住院详细病史资料的；（二）慢性肾功能衰竭透析治疗；（三）恶性肿瘤；（四）器官移植术后抗排异药物治疗；（五）心脏介入治疗或瓣膜置换术后的抗凝治疗。第九条 门诊特殊疾病实行复查管理，具体规定由市社保- 6 -经办机构制定。第三章 门诊特殊疾病待遇第十条 已取得门诊特殊疾病待遇的参保人员，可持社会保障卡选择签订门诊特殊疾病服务协议的定点机构就医、购药，享受门诊特殊疾病待遇。参保人员最多可享受 3 个门诊特殊疾病病种待遇。第十一条 对所办理的门诊特殊

7、疾病具有治疗作用，且符合城镇职工基本医疗保险诊疗目录城镇职工基本医疗保险药品目录城镇职工基本医疗保险一次性医用材料目录范围及有关规定的就医、购药费用，纳入城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围，不实行起付标准，支付金额不计入统筹基金个人年度累计最高支付限额。限额结算病种发生的费用，个人负担 20%，统筹基金支付80%，统筹基金支付部分实行按病种限额封顶。参保人员每次就医或购药的费用，基金支付部分不得超过本自然季度剩余月数限额，超过部分，由个人全额负担。非限额结算病种发生的费用，个人负担 10%，统筹基金支付 90%，统筹基金支付部分不设置限额。门诊特殊疾病病人外购药品或其他特殊情况，需一次性购买

8、超过本自然季度用药量的，经社保经办机构书面或电话同意后，可以购买，并在以后限额中作相应扣减。门诊特殊疾病病人住院的，住院期间不享受门诊特殊疾病- 7 - 待遇；出院后的门诊特殊疾病待遇按相应病种日均限额标准扣减住院天数后核算。第十二条 门诊特殊疾病统筹基金限额结算病种及其标准如下： （一）甲状腺机能亢进或减退，限额标准 150 元/月。（二）支气管哮喘，限额标准 150 元/月。（三）原发性高血压（原发性高血压并心损害、原发性高血压并脑损害或原发性高血压并肾损害），限额标准 200 元/月。（四）重症肌无力，限额标准 200 元/月。（五）痛风，限额标准 250 元/月。（六）类风湿性关节炎，

9、限额标准 250 元/月。（七）慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病并肺心病或慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭），限额标准 250 元/月。（八）冠心病（冠心病并心肌梗塞、冠心病并严重心律失常、冠心病并心脏扩大），限额标准 250 元/月。（九）癫痫，限额标准 300 元/月。（十）精神分裂症，限额标准 300 元/月。（十一）慢性活动性肝炎，限额标准 300 元/月。（十二）肝硬化（失代偿期），限额标准 400 元/月。（十三）脑血管意外后遗症（脑出血、脑血栓、脑梗塞后遗症），限额标准 400 元/月。（十四）糖尿病（糖尿病并心损害、糖尿病并脑损害、糖尿病- 8 -并肾损害、糖尿病并周围神经损害或糖

10、尿病并视网膜病变），限额标准 400 元/月。（十五）帕金森氏病，限额标准 400 元/月。（十六）再生障碍性贫血，限额标准 400 元/月。（十七）血友病，限额标准 400 元/月。（十八）慢性肾小球肾炎，限额标准 400 元/月。（十九）肾病综合征，限额标准 400 元/月。（二十）系统性红斑狼疮，限额标准 400 元/月。（二十一）慢性肾功能衰竭（不需透析者），限额标准 600 元/月。（二十二）心脏介入治疗或瓣膜置换术后抗凝治疗，限额标准 600 元/月。（二十三）恶性肿瘤（不需门诊放化疗者），限额标准 1400 元/月。第十三条 门诊特殊疾病非限额结算病种如下：（一）慢性肾功能衰竭透

11、析治疗。（二）恶性肿瘤门诊放、化疗。（三）器官移植术后抗排异药物治疗。第四章 就医服务管理与费用结算第十四条 门诊特殊疾病病人在毕节市内门诊特殊疾病定点机构就医、购药发生的费用，个人负担部分与定点机构直接结算，也可使用医疗保险个人账户或现金进行支付；统筹基金支付- 9 - 部分由定点机构向社保经办机构申请结算。第十五条 异地居住或其他原因需在市外就医、购药的参保人员，能够实现即时结算的，必须通过与我市联网的异地就医即时结算平台即时结算；不能实现即时结算的，凭社会保障卡、医疗机构就医购药发票、费用明细清单到参保地社保经办机构审核报销。第五章 监督管理第十六条 门诊特殊疾病的监督管理工作由市、县（

12、区)人力资源和社会保障部门相关职能机构（科室、单位）负责，各相关职能机构（科室、单位）要相互协作，形成监管合力。门诊特殊疾病定点机构经营服务行为接受社会监督，具体由医疗待遇稽查机构负责受理。第十七条 社保经办机构和医疗待遇稽查机构要加强服务协议管理和稽查，依法依规处理管理和稽查中发现的各类问题，并将处理结果报同级社保行政部门备案。第十八条 定点机构或门诊特殊疾病病人有以下情形之一的，取消定点机构城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格或定点零售药店资格及门诊特殊疾病定点资格外，对违规的参保人员进行通报，情节严重的按十九条规定执行：（一）定点机构与门诊特殊疾病病人串通，以药换药，以药换物的；（二）利

13、用门诊特殊疾病的医疗费或药品换取现金的；- 10 -（三）弄虚作假等其他违规行为的。第十九条 定点机构、参保人员或社保经办机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取门诊医保基金的，根据中华人民共和国刑法、 中华人民共和国社会保险法以及行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定等法律法规处理。第六章 附 则第二十条 本办法施行前已享受门诊特殊疾病待遇的参保人员仍然享受待遇，本办法没有明确支付标准的按原待遇标准执行，本办法施行后新申请门诊特殊疾病的，严格按照本办法规定执行。第二十一条 本办法施行后，本统筹地区内门诊特殊疾病病人因工作调动参保地发生变化的，其原享受待遇的门诊特殊疾病病种不在本办法规定病种范围内

14、的不再继续享受；其他统筹地区已享受门诊特殊疾病待遇的病人调入本统筹地区的，需按照本办法规定重新申请办理。第二十二条 本办法由毕节市人力资源和社会保障局负责解释。第二十三条 本办法于 2016 年 1 月 1 日起施行，原毕人社通2012200 号、毕人社通2014197 号、毕人社通2014479 号文件同时废止。第二十四条 国家有新规定时从其规定。- 11 - 附件一：贵州省城镇职工基本医疗保险 门诊特殊疾病办证条件一、各类恶性肿瘤（一）提供两年内已经明确诊断为恶性肿瘤的病理报告单;（二）病理报告单已超过两年的或无法提供病理资料的，需提供近两年内的放、化疗资料。具备以上任意一项可办理。二、器

15、官移植术后的抗排异药物治疗（一）活体器官移植的相关记录资料；（二）提供需使用抗排异药物的证明资料。三、再生障碍性贫血骨髓常规检查报告单和骨髓病理检查报告单已经明确诊断的。四、血友病（一）出院记录中明确提示有出血倾向；（二）F（凝血因子 8）、F（凝血因子 9）促凝活性50%。五、系统性红斑狼疮确诊为系统性红斑狼疮的免疫学检查报告单。- 12 -（一）抗核抗体（ANA）阳性且滴度1100;（二）抗心磷脂抗体阳性;（三）抗核小体抗体（AnuA）阳性;（四）抗 Sm 抗体阳性;（五）抗双链 DNA 抗体（dsDNA）阳性;以上第（一）项为必备，加其余四项之一可办理。六、脑血管意外后遗症（一）达到以下

16、神经功能缺失的表现之一：单侧肌力四级及以下、偏身或肢体感觉障碍、语言障碍或吞咽功能障碍、认知功能障碍、共济失调；（二）头颅 CT 或 MRI 检查报告单：提示脑梗塞或脑出血或脑软化灶。七、帕金森氏病（一）静止性震颤;（二）肌强直或肌张力增高;（三）进行性运动迟缓;（四）姿势步态障碍。以上第（一）项或第（二）项为必备，加其余两项之一可办理。八、癫痫（一）二级以上医院（含二级）专科诊断为“癫痫”的疾病证明;（二）有癫痫发作史，或半年以上服抗癫痫药物记录;（三）脑电图诊断“癫痫”的报告（脑电图有棘-慢复合波、多棘- 13 - -慢复合波或尖慢复合波等异常放电）。以上第（一）项为必备，加其余两项之一可

17、办理。九、重症肌无力（一）肌疲劳试验阳性;（二）药物试验阳性;（三）神经电生理检测阳性。具备以上任意两项可认定。十、精神分裂症（一）二级以上具备精神病专科资质的医院诊断为“精神分裂症”的疾病证明；（二）二级以上具备精神病专科资质的医院提供的出院小结或规范的门诊诊疗记录。十一、甲状腺机能亢进（一）TSH（促甲状腺激素）检查报告单明确诊断的; （二）FT3（游离 T3)、FT4(游离 T4）检查报告单明确诊断的; （三）TT3（总三碘甲状腺原氨酸）、TT4(总甲状腺素）检查报告单明确诊断的;（四）心电图检查图文及报告单明确诊断的;（五）心脏超声检查图像及报告单明确诊断的;（六）浸润性突眼度18mm

18、。以上第（一）、（二）项或第（一）、（三）项为必备，加后三项之一可办理。- 14 -十二、甲状腺机能减退（一）有近半年来服用增加或减少甲状腺功能的用药记录；（二）同位素扫描或甲状腺功能检测（如：血清总甲状腺素-TT4、游离甲状腺素-FT4、总三碘甲腺原氨酸-TSH、游离三碘甲腺原氨酸-FT3、促甲状腺激素-TSH、I131I 摄取率异常的记录。十三、肝硬化（失代偿期）（一）肝硬化失代偿期的症状及体征;（二）肝功能异常的化验单;（三）肝脏超声或 CT、MRI 检查明确诊断的报告单;（四）钡餐或胃镜：提示食管胃底静脉曲张。以上第（一）项为必备，加其余任意两项可办理。十四、慢性肾功能衰竭（一）血肌酐

19、（Scr）178umol/L 或肌酐清除率（Ccr）50%；（二）须有一个疗程以上的结肠透析或腹膜透析或血液透析记录。十五、慢性活动性肝炎（一）二级（含二级）以上传染病医院或三级医院专科诊断为“慢性活动性肝炎”的疾病证明;（二）有近一年传染病医院或三级医院专科住院史及门诊用药记录;（三）有实验室诊断肝功能异常报告（肝功能 ALT 反复升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白（A/G)比例异常，丙种球蛋白持续升- 15 - 高，胆红素异常，凝血酶原活动度降低，胆碱酯酶降低，HBsAg阳性超过 6 个月）或肝活检诊断肝组织病理炎症和（或）纤维化分级中度（G2S2)及以上; （四）相关影像学检查（B 超、C

20、T、腹腔镜等）结果符合肝硬化早期的改变。 以上第（一）、（二）项为必备，加其余两项之一可办理。十六、类风湿性关节炎（一）晨僵至少一小时（6 周）; （二）3 个或 3 个以上的关节肿（6 周）;（三）腕、掌指关节或近端指间关节肿（6 周）;（四）对称性关节肿（6 周）; （五）皮下结节; （六）手 X 光片改变或关节镜等检查有活动性滑膜炎; （七）类风湿因子阳性（滴度1:32）或血清高滴度抗角质蛋白抗体（AKA)或抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP 抗体）阳性。 具备以上任意四项可办理。十七、慢性肾小球肾炎（一）有一次以上因本病住院史；（二）有一年以上病史记录； （三）有实验室诊断结果：1.尿蛋白阳性

21、，红细胞常3-5 个/HP 或尿中畸形红细胞8000 个/ml 或见管型； - 16 -2.贫血，血沉增快，血浆总蛋白减低，伴不同程度的肾功能不全或肾活检为慢性肾炎； 3.双肾 B 超示双肾慢性回声表像或同位素肾图双肾功能受损。十八、肾病综合征 （一）有一次以上因本病住院史； （二）有两次以上的病历记录，并有调整“激素”的处方、方案、记录； （三）有实验室诊断结果： （1）大量蛋白尿； （2）低蛋白血症，可伴有血脂升高。十九、支气管哮喘（一）支气管舒张试验阳性或支气管激发试验阳性；（二）提供两年内三次及以上糖皮质激素、茶碱类或 受体激动剂等药物规则治疗的相关记录。二十、慢性阻塞性肺疾病并肺心病

22、（一）肺功能检查报告单：提示阻塞性通气功能障碍（FEV1/FVC35mm 或男性 LV（左心室）55mm、女性 LV（左心室）50mm。二十五、原发性高血压并心损害（一）达到心脏扩大、心肌肥厚诊断标准；1.血压监测记录单或原发性高血压病史；2.心脏超声检查图像及报告单：提示心脏扩大，即 LA（左心房）35mm 或男性 LV（左心室）55mm、女性 LV（左心室）50mm；3.心脏超声检查图像及报告单：提示心肌肥厚,即 IVS（室间隔厚度）12mm 或 LVPW（左室后壁）12mm。以上第 1 项为必备，加其余两项之一可办理。（二）达到冠心病诊断标准。1.血压监测记录单或原发性高血压病史；2.冠

23、状动脉造影或冠脉 CT 报告单：提示冠状动脉血管狭窄程度50%；3.心电图图文及报告单：提示心肌梗死。 以上第 1 项为必备，加其余两项之一可办理。二十六、原发性高血压并脑损害（一）血压监测记录单或原发性高血压病史；（二）头颅 CT 或 MRI 检查报告单：提示脑梗塞、脑出血或脑软化灶；（三）达到以下神经功能缺失的表现之一：单侧肌力四级及以- 19 - 下、偏身或肢体感觉障碍、语言障碍或吞咽功能障碍、认知功能障碍、共济失调。二十七、原发性高血压并肾损害（一）血压监测记录单或原发性高血压病史；（二）24 小时尿白蛋白排泄量0.3g/24h；（三）内生肌酐清除率（Ccr）50%（附测算内生肌酐清除

24、率的血肌酐报告单及测算公式）； （四）3-6 个月内的两次尿白蛋白/肌酐检查报告单：尿白蛋白/肌酐比值300mg/g。以上第（一）项为必备，加其余三项之一可办理。二十八、糖尿病并心损害（一）达到心脏扩大、心肌肥厚诊断标准；1.血糖监测报告单；2.心脏超声检查图像及报告单：提示心脏扩大，即 LA（左心房）35mm 或男性 LV（左心室）55mm、女性 LV（左心室）50mm；3.心脏超声检查图像及报告单：提示心肌肥厚,即 IVS（室间隔厚度）12mm 或 LVPW（左室后壁）12mm。以上第 1 项为必备，加其余两项之一可办理。（二）达到冠心病诊断标准。1.血糖监测报告单；2.冠状动脉造影或冠脉

25、 CT 报告单：提示冠状动脉血管狭窄- 20 -程度50%；3.心电图图文及报告单：提示心肌梗死。以上第 1 项为必备，加其余两项之一可办理。二十九、糖尿病并脑损害（一）血糖监测报告单；（二）头颅 CT 或 MRI 检查报告单：提示脑梗塞、脑出血或脑软化灶；（三）达到以下神经功能缺失的表现之一：单侧肌力四级及以下、偏身或肢体感觉障碍、语言障碍或吞咽功能障碍、认知功能障碍、共济失调。三十、糖尿病并肾损害（一）血糖监测报告单；（二）24 小时尿白蛋白排泄量300mg/24h；（三）内生肌酐清除率（Ccr）50%（附测算内生肌酐清除率的血肌酐报告单及测算公式）；（四）3-6 个月内的两次尿白蛋白/肌

26、酐检查报告单：尿白蛋白/肌酐比值300mg/g。以上第（一）项为必备，加其余三项之一可办理。三十一、糖尿病并周围神经损害（一）血糖监测报告单；（二）神经电生理检查报告单：提示周围神经损害。三十二、糖尿病并视网膜病变- 21 - （一）血糖监测报告单；（二）眼底荧光造影（FFA）检查报告单：提示糖尿病视网膜病变-期（即增殖期或重度非增殖期糖尿病视网膜病变）；（三）眼底荧光造影（FFA）检查报告单提示糖尿病视网膜病变，同时眼底光学相关断层扫描检查（OCT）检查报告单提示糖尿病黄斑水肿。以上第（一）项为必备，加其余两项之一可办理。附件二： 毕节市城镇职工基本医疗保险毕节市城镇职工基本医疗保险- 22 -门诊特殊疾病办证条件门诊特殊疾病办证条件一、痛风一、痛风（一）有高尿酸血症及关节结节；（二）关节结节或关节腔积液中有尿酸盐结晶。具备以上其中一项即可办理。二、心脏介入治疗或瓣膜置换术后抗凝治疗提供心脏介入治疗或瓣膜置换术的住院病历及手术记录资料。