公务员工伤认定工作办事指南.doc

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1、1编号： 公公务员务员工工伤认伤认定申定申请请表表申请单位：申请单位：公务员姓名：公务员姓名：公务员个人社会保险编号：公务员个人社会保险编号：填表日期：填表日期： 年 月 日2姓 名性别出生日期 年 月 日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码单位职务联系电话单位地址邮政编码职 位参加工作 时间事故时间、地点及 主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病 危害岗位接触职业病 危害时间受伤害经过简述 （可附页）3申请事项：申请人签字：年 月 日机关（单位）意见：经办人签字 （公章）年 月 日经办人签字： 年 月 日 社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见负责人签字：

2、（公章）年 月 日 备注： 4填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、在首页申请单位处加盖单位组织（人事）部门印章（无人事管理权限的 单位，加盖单位公章）。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按 初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作， 受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害 作业，起止时间，确诊结果。 6、申请单位提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医 疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医

3、疗 机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊 断患职业病时与单位存在人事关系的证明；参公管理事业单位还应提交市编委 下达的机构编制批文复印件。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）公务员死亡的，提交医疗机构或者公安机关出具的死亡证明；在工 作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的，还应 提交医疗机构的抢救记录等材料，以及在工作岗位上初始突发疾病的相关证据 材料； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的， 提交公安部门的证明、人民法院生效裁判文书或者其他有效证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到

4、伤害或者发生事故下落不明的， 应提交公安机关的证明或者相关部门的有效证明； （四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、 客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门、法律法规授权组织 出具的具有结论性意见的责任认定文书或者人民法院生效的裁判文书； （五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民 政部门或者其他相关部门出具的有效证明； （六）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交 革命伤残军人证及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认材料。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定 申请并签字。 8、机关（单位）意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实， 经办人签字并加盖单位组织（人事）部门印章（无人事管理权限的单位，加盖 单位公章）。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理 的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请单位各留存一份。