事故调查报告书.doc

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1、1佛山市顺德区京师励耘实验学校项目佛山市顺德区京师励耘实验学校项目 “612”“612”淹溺事故调查报告淹溺事故调查报告2018 年 6 月 12 日 18 时左右，位于佛山市顺德区大良街道南城水轴片区的佛山市顺德区京师励耘实验学校项目建筑工地现场，在中学阶梯教室上下楼梯通道发生一起淹溺事故，造成 1 人死亡。事故造成直接经济损失约 120 万元。事故发生后，区委、区政府和大良街道党工委、办事处高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作，并迅速依法成立了事故调查组，由区安全生产监督管理局、区纪委监委、区民政和人力资源社会保障局、区总工会、区公安局、区国土城建和水利局、大良街

2、道办事处等派员组成，并邀请区人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”等原则，实事求是，对该事故进行调查处理，已基本查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质，提出对事故的处理建议、事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：1 1、基本情况基本情况（1）工程概况佛山市顺德区京师励耘实验学校，合同总造价为*万元，总建筑面积为 120079.41 万平方米，地上最高 15 层，地下一层，主要为框架剪力墙结构，事发前正处于装饰和设2备安装施工阶段。发生事故的位置为中学阶梯教室上下楼梯通道，事发时该部位施工形象进度为消防弱电穿线及墙体抹灰施工。（二）参建单位基本情况1该项目建设单位为中建开发建设（

3、佛山）有限公司，于 2017 年 3 月申请办理了建设工程质量安全监督注册手续，并于 2017 年 9 月 4 日领取建筑工程施工许可证（施工许可证号：440606201703170519）。2该项目总承包施工单位为中国建筑第八工程局有限公司，具有房屋建筑工程施工总承包特级资质。项目负责人为赵宽普（男，汉族，身份证号码 41108119*98），项目安全员为袁程飘（男，汉族，身份证号码44098219*52）、周果（男，汉族，身份证号码43068119*1X）、邱瀚（男，汉族，身份证号码44510219*1X），项目施工员孔德胜（男，汉族，身份证号码 44188119*1X）。3该项目监理单位

4、为广东立德建设监理有限公司，具有房屋建筑工程监理甲级资质。项目总监理工程师为李晖（男，汉族，身份证号码 44010519*11），监理员何志欣（男，汉族，身份证号码 44068119*1X）、何仲荣（男，汉族，身份证号码 44068119*99）、李亮（男，汉族，身份证号码 51052119*32）。34消防工程专业承包单位为广州市舒安消防工程有限公司，具有消防设施工程专业承包壹级，建筑机电安装工程专业承包叁级资质。项目负责人周宇亮（男，汉族，身份证号码 44010219*13），安全员谭正如（男，汉族，身份证号码 36242419*1X），施工员王政新（男，汉族，身份证号码 42242419

5、*51）。2 2、事故发生经过和救援情况事故发生经过和救援情况2018 年 6 月 11 日，佛山市顺德区京师励耘实验学校施工项目部收到气象部门的暴雨预警，遂发出全面停工通知要求 12 日至 15 日全面停工，并要求 11 日 19 时前全体施工人员撤离施工现场，并切断电源（除抽水设备等必要电源外）。事发当天连降暴雨，工地内积水严重，尤其是阶梯教室低于周边地面，所以积水较深（约 2 米深）。6 月 12 日 18 时左右，天空乌云密布并降暴雨，广州市舒安消防工程有限公司工人田某发现钱包丢失，怀疑钱包遗留在其前一天的作业地点阶梯教室通道平台处，便和同宿舍工友陈建明一同进入工地到阶梯教室通道处寻找

6、。由于工地停工已切断电源，且阶梯教室通道进深较大，采光状况较差，所以现场较为黑暗，田某先行寻找至阶梯教室时意外落水，陈建明听见田某的呼救声，准备从踏步涉水下去营救，但发现积水较深，因陈建明本人不会游泳，且四周没有其他人员，便从踏步回到地面并立即打电话给田某表叔陈新波。陈新波于当天 19 时左右4到达现场后涉水下去营救，由于水比较深，且其本人亦不会游泳，便打电话通知广州市舒安消防工程有限公司安全员谭正如。谭正如随后到达现场后立即参与营救，并上报项目部。项目部管理人员邱翰随后到达现场，并立即组织人员对田某进行营救。当天晚上 20 时左右，田某被救上来，医院医护人员也赶到现场进行抢救，抢救无效，田某

7、已无生命体征。3 3、事故造成的人员伤亡情况事故造成的人员伤亡情况经调查核实，事故造成 1 人死亡。死者田某，男，汉族，四川省仪陇县人，身份证号码 51132419*77，是广州市舒安消防工程有限公司员工，2018 年 4 月 2 日与广州市舒安消防工程有限公司签订的劳动合同。公安部门出具的居民死亡医学证明（推断）书的死亡原因是符合溺死。4 4、事故调查具体情况事故调查具体情况（1）事发位置位于中学阶梯教室上下楼梯通道，亦是死者田某前一天从事消防弱电施工的作业地点。经现场核查，通道的高空作业平台有编制专项施工方案并通过监理单位审批，搭设完毕后有组织相关人员进行验收合格，且在使用过程中有日常检查

8、记录、监理巡视记录显示该平台安全状况良好。由于当天连降暴雨，导致工地积水严重，阶梯教室由于是下沉式结构，低于周边地面，导致积水较深。（2）中国建筑第八工程局有限公司为该工程施工总承5包单位，全面负责该项目的安全管理工作。广州市舒安消防工程有限公司为消防工程专业承包施工单位，负责对消防工程施工现场的各项安全管理工作。经调查，总承包与专业承包施工单位有签订安全管理协议，施工单位有建立隐患排查治理、应急预案等相关安全管理制度，有企业领导带班检查记录，有工人三级安全教育和技术交底资料。但调查发现，施工单位在工地停工期间未采取相应措施保证停工期间的安全，未做好现场的安全防护工作，未把停工期间禁止进入工地

9、这项工作落实到位，导致田某等人可以擅自进入工地。（3）广东立德建设监理有限公司为该工程监理单位，负责安全管理监理工作。在该工地停工期间未督促施工单位做好现场的安全防护工作，未督查施工单位把停工期间禁止工人进入工地这项工作落实到位。（4）根据公安部门出具的居民死亡医学证明（推断）书，田某的死亡原因是符合溺死。（五）2018 年 6 月 14 日，田某家属与广州市舒安消防工程有限公司签订了和解协议书，广州市舒安消防工程有限公司已按协议履行约定事项。2018 年 6 月 16 日，田某遗体在顺德区殡仪馆火化。五、事故发生原因五、事故发生原因（一）事故发生的直接原因经过调查取证和综合分析，造成事故发生

10、的直接原因是：6死者田某缺乏安全意识，在工地停工期间返回建筑工地寻找物品，不慎落入水中溺亡。（二）事故发生的间接原因经过调查取证和综合分析，造成事故发生的间接原因是：该项目的施工总承包单位中国建筑第八工程局有限公司和专业承包单位广州市舒安消防工程有限公司，在停工期间未采取相应措施保证停工期间的安全，未做好现场的安全防护工作，未把停工期间禁止进入工地这项工作落实到位，导致田某等人可以擅自进入工地。六、事故性质六、事故性质经过调查取证和综合分析，认定该起事故属于意外事故，非生产安全事故。7 7、对有关单位和人员的处理建议对有关单位和人员的处理建议（一）免予追究事故责任人员死者田某缺乏安全意识，在工

11、地停工期间返回建筑工地寻找物品，不慎落入水中溺亡，导致此次事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于田某在事故中死亡，建议免予追究田某责任。（2）追究责任的单位和个人1中国建筑第八工程局有限公司是该项目的施工总承包单位，在该项目停工期间未采取相应措施保证停工期间的安全，未做好现场的安全防护工作，未落实禁止工人进入现7场的措施，致使工人可以随意进出工地现场，且未采取有效措施处理工地积水严重问题，导致阶梯教室积水严重，建议由建设行政主管部门责令其限期改正。2广东立德建设监理有限公司是该项目的监理单位，在该项目停工期间未督促施工单位做好现场的安全防护工作，未督促施工单位落实好禁止工人进入现场的措施，未督

12、促施工单位落实对工地积水的处理措施，建议由建设行政主管部门责令其限期改正。3广州市舒安消防工程有限公司是该项目消防工程的专业承包单位，在该项目停工期间未联合总承包单位做好现场的安全防护工作，对公司员工未履行好监管责任，建议由建设行政主管部门责令其限期改正。4赵宽普，中国建筑第八工程局有限公司员工，是该项目的项目负责人，全面负责该项目工程施工管理工作。在该项目停工期间，赵宽普未采取相应措施保证停工期间的安全，未做好现场的安全防护工作，对暴雨期间工地内积水未能采取有效措施及时处理，建议由建设行政主管部门责令其限期改正。5李晖，广东立德建设监理有限公司员工，是该项目的总监理工程师，全面负责该项目工程

13、监理管理工作。在该项目停工期间，李晖未督促施工单位做好现场的安全防护工作及工地积水问题，建议由建设行政主管部门责令其限期改8正。6周宇亮，广州市舒安消防工程有限公司员工，是该项目的消防工程负责人，负责对消防工程施工现场的各项安全管理工作。在该项目停工期间，周宇亮未联合该项目的总承包单位做好现场的安全防护工作，对公司员工未履行好监护责任，建议由建设行政主管部门责令其限期改正。八、防范和整改措施八、防范和整改措施（一）中国建筑第八工程局有限公司及参建单位应认真吸取事故教训，在停工期间应采取相应措施保证停工期间的安全，做好现场的安全防护工作，并全面排查施工安全隐患，按“三定”原则制定整改方案，落实责

14、任人，在限定时间内完成整改并进行全面复查，并把处理情况和整改措施及时上报顺德区国土城建和水利局，防范类似事故的再次发生。同时遵守有关安全生产的法律法规，严格落实安全生产主体责任，全面加强安全生产管理工作，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，加强对作业现场的安全检查和管理。主要负责人应依法履行在安全生产方面的职责，继续健全本单位安全生产责任制；完善本单位安全生产规章制度和操作规程；保证本单位安全生产投入的有效实施；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案等。（二）建设、施工及监理企业要切实落实安全生产层级9责任，督促企业管理人员认真履行工作职责和落实各项安全生产管理制度。要健全和完善企业负责人及项目负责人施工现场带班管理制度，并有效落实和加强现场的安全监管，进一步强化落实班前活动的质量和安全技术交底，确保从业人员不断提高生产安全意识，有效预防和遏制事故的发生。佛山市顺德区京师励耘实验学校项目“612”淹溺事故调查组